中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/何绍奇
编辑/张亚娟⊙校对/麦子、居业
I导读：“肺体属金，譬若钟然。钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”
论治外感咳嗽
前人曾经很形象地把人体的肺比喻为一口钟，即所谓“肺体属金，譬如钟然”。外感之邪，从外撞这口钟；内伤之邪，从内撞这口钟，钟都会响。这么一个比喻，竟把咳嗽的病因病机囊括无余了。
外感咳嗽是临床上最为常见的一个病，但是如果辨证不清，治不得法，却不易见效。有的人一咳就是十天半月，甚至还有连咳好几个月的。实际上中医治疗外感咳嗽，效果是好的，较之西医有明显的优势。现将我多年的体会，分以下几个方面陈述。
一、外感咳嗽，当究六气
“治嗽当分六气”，语出叶天士《临证指南医案》，证之《素问·至真要大论》“百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”以及我的临床，觉得真是至理名言。因此外感咳嗽首当注意的是时令的变化，这是中医学的特点之一。
一年之中六气循环往复，一年四季、十二个月、二十四个节气，有六个气候上的变化，即风、火、暑、湿、燥、寒。六气过则为淫外感咳嗽的发生，即与六淫攸关。六淫引起的咳嗽，因邪气的性质不同而呈现不同临床表现。
风发病季节多在春季，但四季均可见，多与其它病邪相兼为病（如风寒、风热、暑风）临床特点为恶风喉痒、鼻塞、喷嚏、咳痰呈风泡状、脉浮滑，治宜辛平疏散外邪。
寒发病季节多在冬季，但四季均可见。临床特点为恶寒发热、无汗、咳痰清稀、脉浮紧、苔白滑，治宜辛温散邪，大忌寒凉。
暑发病季节在夏季。临床特点为头昏、恶风、咳嗽、小便短赤、脉浮大，治宜清暑利湿，大忌发散。临床特点为形寒、胸闷、腹胀、纳呆、痰多易咯出、苔腻、脉滑，治宜燥湿化痰，大忌凉润。
燥发病季节多在秋季，但六淫均可化燥，故四季均可见。临床特点为干咳无痰或痰少而黏不易咯出、口干、脉细数，治宜凉润或温润，大忌苦寒辛温。
火六淫皆可化火（热）故四季均可见。临床特点为呛咳气逆，面赤痰*或白而胶黏、口干舌红、心烦引冷、脉滑数，治宜清热泻火，大忌辛温。
温热发病季节多在春季（风温、春温）但其它季节亦可见，称做风热、肺热。临床特点为初起多兼表证，咳嗽、痰稠、咽痛、舌红、脉浮数，治宜清肺泄热，初起兼表须透达。
俗话说“一把钥匙开一把锁”，如用一方一药去解决不同邪气引起的咳嗽，就无异于企图用一把钥匙去开所有的锁。这样，即使个别有效，也是侥幸而已。当然，强调重视时令，只是一个方面，并不是说不考虑其它诸如体质、居处环境等因素。例如虽当盛夏，因为空调、电扇开得太大，或贪凉饮冷，睡卧当风而引起的咳嗽，
即当从风寒辨治，要对具体的况作具体的分析和处理。
二、风是重要的诱发原因
六淫之中，风是最活跃的，善行而数变，前人因此说它是“百病之长”。外感咳嗽，往往以风为先导，风与寒或热（温）合，则为风寒、风热（温）风与暑相合，则为暑风；风为阳邪，故易化燥，而燥为秋季之主气，其罹病之初，亦必兼风邪，即所谓风燥袭人，风挟温热而燥生；湿盛阳微，腠理不密，则易感风邪而致病，外风引动湿痰，而为咳嗽。如此等等，不一而足。
伤风咳嗽
即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明显，或微恶风，喉必痒，一痒就咳，鼻必塞，咳出的痰呈风泡样，舌象一般无特殊，脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主，稍稍佐一点降气祛痰药。所谓“平”，即既不能太温，也不要太凉之意。《内经》说：“风淫于内治以辛凉，佐以苦甘”。辛凉苦甘相合，便是平剂。顾松园疏风利肺汤（荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草）最好。头胀痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙贝，气逆加苏子，恶寒加麻*少许，咽干加天花粉。当然，对于伤风咳嗽，止嗽散也可用，不过我总嫌百部用得太早，而祛散外邪之力亦嫌不足。肺位最高，药宜轻清，故药量不宜大，煎煮时间也不要太长，否则就会药过病所。把药物研成粗末，合匀，每用20～30g作散煮，只煎几分钟，去渣服，效果好。风咳其来也速，其去也快，如无兼挟及宿恙者，一、二服即愈。
风寒咳嗽
风寒之邪伤人，多在冬令严寒之时，但初春天气多变，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很难适应，一不小心就受凉了。夏天虽说很热，但偏偏易于受寒，古人多责诸睡卧贪凉，今天则可外因空调冷气，内因冰水雪糕，这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽，或有兼恶寒，发热无汗之表证者，更多只有恶寒而无发热者，或只有背心发冷者，咳痰清稀，舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外，稍佐化痰降气。轻者在麻*汤、桂枝汤二方中选择，如寒不甚，麻*汤减桂枝，即为三拗汤；背冷即咳，叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁，同属辛温法而用药却有所弃取。重则宋人洪遵《集验方》之九宝汤即苏陈九宝汤（麻*、肉桂、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮）加乌梅、生姜。此方看似用麻*汤为底子，但麻桂用量均较轻，一般只用3g，取“轻可去实”，温肺散寒，方中桑白皮、乌梅，略同于小青龙汤之芍药、五味子，寓发中有收的意思。呕吐加半夏；痰多加苏子、白芥子。此证当然亦可用小青龙汤或射干麻*汤，学习宁波范文虎先生的经验，小青龙汤除半夏外，其全的药都只用2～3g，颇验。
寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者就可以变通。诚如明人缪仲淳说仲景之法不可改，其用药则有时可改，淮扬荆广，虽值冬令，也不甚寒，就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤（苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛）的用药就可以参考。此外寒咳也多由误治引起，最常见的就是误用、久用寒凉之剂，伤及中阳，当然这已经是内伤咳嗽，离开我的议题了。
此外还有一点要说明，有些寒咳表现并不典型，杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过，可一到临床，遇到具体的病人，说是寒又非寒，说是热又非热，很拿捏不住。我的经验是无热便是寒。也就是说，没有明显的热象，如舌不红，口不渴，尿不*，就可以照寒证处理。这不是我的发明，是我从张介宾的书中学到的。
何某，女，14岁。年末，忽生咳嗽，夜甚，痰多，痰成块状，即用止嗽散加味治之，服2贴毫无效果。诊其脉弦而滑，舌亦不红，病性属寒，而竟以通套方治之，南辕北辙，我之误也。温肺散寒，佐以消痰降气，用苏陈九宝汤加减（苏叶6g、陈皮6g、麻*3g、桂枝6g、杏仁10g、灸甘草3g、清半夏10g、前胡10g、桔梗6g、茯苓10g，车前仁10g、蜜炙生姜3片）。1服即效，尽剂而愈。
暑风咳嗽
暑是夏天的主气。暑热同气，“在天为热，在地为暑”，但二者也有区别，热在一年四季都可见到，暑则专主于夏天。暑热挟风，袭于肺卫，也就是夏季感冒，其以咳嗽为主症者，即暑风咳。夏暑发自阳明，是说暑热由口鼻吸受，但初起仍多兼表卫症状，如头额胀痛，无汗畏风。其治宜清暑泻热，挟湿者兼用利湿，勿拘于止咳，忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、栝楼皮、天花粉、西瓜翠衣，此叶天士药法。热盛加黑山栀、*芩，伤阴加沙参、地骨皮，咳甚加川贝、枇杷叶。香薷，前人称之为“夏月之麻*”，只要中外皆寒，即无痰饮宿恙者也可。据我实际观察它发汗作用并不强，只微微发汗。但可以化湿（其气芳香）兼“去宿水”，实为暑热挟湿证初起较理想之药。吾乡农民，夏季在农田劳作时，自采香薷煮水代茶饮，一大碗喝下去，一汗而暑湿顿消。
湿痰咳嗽
其发病不惟长夏，四季均可见，病者皆多湿多痰之体，有烟酒茶嗜好者居多，平时咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳则由风寒外邪，引动在里之痰。其证憎寒喜暖，面色*晦，或兼头重身痛，或兼发热，胸闷呕恶，腹胀纳呆，便溏尿少，苔腻脉滑，即丁甘仁医案所谓“外寒袭于表卫，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病”者。其治，在外解散风寒，在里燥湿化痰，和胃行滞，常用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）、二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，是为平陈汤。表证可加苏叶、防风、羌活、独活一二味解外，再加白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫菀、前胡、枳壳、车前仁、桔梗和胃畅中，多效。犹记30年前，我在甘肃水电站工地作医生，一人罹此病证，我为之处方后即因事返川。同道赵君，见我的处方，说此非感冒之方，改用银翘散加栀子、*芩，药后诸恙不减，咳嗽愈剧，更增腹泻不食，改用原方一、二剂即愈。读《蒲辅周医案》沈某感冒案，正与此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得执银翘一方，通治六淫外感。此湿痰咳嗽，实际上是表里兼病，也就是广义的“新感（风寒）引动伏邪（湿痰）”。湿胜则阳微，更何况苔腻、脉滑、憎寒、胸闷、腹胀纳呆者乎！
燥咳
燥是秋天的主气，在北方，因天干物燥，燥咳尤为多见。如从时序而论，诚如沈目南所说“燥为次寒”。何谓“次寒”？春温、夏热、秋凉、冬寒，寒不甚即为凉。此证形似风寒，惟唇干、咽燥、舌干。可用杏苏散（杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增强温润止咳之功。沈氏强调燥邪属性不是火热之邪，而是“次寒”，叶天士则说秋燥很像春月风温化燥。吴鞠通来个折衷，从胜复立论，大旨胜际，秋气凉劲肃杀，感之者即为凉燥，其治如上；若久晴无雨，又碰上“二十四个秋老虎”，感之者即为温燥。
据我从南到北40年的观察，燥邪不仅出现在秋季，全年都可见，其原因很多，如居处几十层高楼，接不到地气（水泥地上泼水即干，其不燥乎，加之空气污染，尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热、吸烟等），所以秋季的温燥以及其它季节的“类温燥”甚多。温燥之证多见气促，痰少而黏，音哑，喉痒，唇干，鼻干，渴喜凉饮，舌红而干，脉细数。初起或兼恶风、发热等表证。治宜清凉甘润，轻宜肺燥，药如桑杏汤（桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉），恶风加薄荷，热甚加连翘、石膏，咳甚咽痒加枇杷叶、栝楼，口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用，可去；梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎，也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。
温邪咳嗽
指风温、春温以及不同时令的冬温引致的咳嗽。风温为新感即风与温合，风挟温热；春温为伏邪，其热自里发外，也就是说，甫病则里热亢盛，热多由新感引发，所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风、发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或声音撕哑或咽痛舌红，脉浮数，右寸（肺）独大。其治宜清泻肺热，然必兼用透表，清热是针对温邪，透表的意义不仅是解除恶风、头痛症状，散热，更重要的是给病邪以出路，减削病邪对机体的损害，使病邪外解不至深入。一般地说，风去热撤，消除了病因，咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮，重则银翘散，万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方，收效较捷。实际上，两方用药都不必拘泥，更不宜原方照搬，因为两方对于肺胃郁热者，清热之力都不足，而邪在卫分，恶风寒而无汗者，即叶天士所说的“冷束”，解表之力也嫌不足。我对于温邪咳嗽，则首选麻杏石甘汤。我小时候读过的一本《温病四字诀》，就主张用此方“风温春温，微兼表证，初起恶寒，主以麻杏”（麻杏石甘）张锡纯则认为此方本气属凉复气属热，而有凉燥温燥之分证之实来是温病之方，但温病忌用温药，麻杏之性皆温，所以用薄荷、蝉蜕换麻*，用牛蒡子换杏仁，只保留石膏、甘草。
实际上，麻杏石甘汤之麻*，在方中用量轻，其用意也不在发汗，而在宣肺；杏仁微温，更不至助热，何况还有较麻杏二味药多十倍用量的石膏呢？但我汲取了他用牛蒡子的经验，因牛蒡子外可散风热，内可利咽喉，化热痰。胸闷加枳壳、桔梗（一降一升）；里热亢盛者加银花、连翘、鱼腥草、*芩、知母、芦根；痰多加桔梗、栝楼皮、车前仁、胆星祛痰；咳剧加枇杷叶、浙贝；肺气上逆加射干、桑白皮、木蝴蝶；口干加天花粉；初起恶寒无汗应合葱豉汤，或只加葱头，表解则去之，不可再用。总之，温邪咳嗽，无论风温、春温、冬温，重点不在咳嗽，而在温邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大问题。
蔡某，男，9岁，春季感冒后继发右下肺炎，发热咳嗽，痰稠色*难咯出，胸痛，舌红脉滑数。病属风温，拟清肺化痰，用麻杏石甘汤加连翘、银花、苡仁、桔梗、枳壳、郁金、*芩、鱼腥草、虎杖、全栝楼，2剂热退，4剂咳止，继以调肺胃，化痰浊以善后。
但痰热留连不解，亦颇费周章。痰热不去，则气化不展，所以反复发热。咳嗽不爽，痰*而黏，胸闷，尿赤，舌红苔*腻脉滑数。日久阴伤，治宜清热化痰，通利三焦，俾气化得展，治节乃复，阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤（*连、半夏、栝楼仁）、千金苇茎汤（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根）、温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草）等方化裁。胸闷加郁金、菖蒲；发热加石膏、竹叶；发热持续加*芩，重加律草、鱼腥草；虎杖既能透表，又有清热活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已经说过痰热久羁，其阴必伤，此际若多用滋腻则适以助痰，所以不能早用滋腻，唯北沙参养阴而不腻滞，且有祛痰作用，可在清化痰热的同时用以护阴。
律草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤，乡村田野，路边荒地处处有之。最早见于《别录》，谓“主瘀血”；《唐本草》亦载，谓“主五淋”，并说“古方时亦用之”；《三因方》用治“血淋”。其性味甘，不知为何，此药竟遭冷落，被挤到草堆里去了。近世始有律草及其花“治肺结核”（叶橘泉），“肺病咳嗽，大叶肺炎”（《贵州中草药》及呼吸道炎症、气管炎、菌痢的报道。我体会律草清肺泄热，利水活血，故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大，鲜者可用至g（煎汤代水）。
郝竹英，女，68岁。年春节后开始出现持续发热，咳嗽痰多，被诊为“肺炎”而住院治疗。今已住院4个月，反复用过多种抗生素及激素，发热或持续，或暂退而复热，症见发热，咳嗽，痰多而黏，舌红苔厚腻脉滑数。拟清化痰热，用小陷胸汤、千金苇茎汤、雪羹；合鱼腥草、石菖蒲、远志、莱菔子、竹沥水。10余剂后，体温渐次恢复正常，但每2个月仍有一次发热，每次持续1～2周。用原方合温胆汤、律草，约40余剂后，仅偶发低热，咳愈，痰量锐减，易方调理，至11月份终于出院。
火热咳嗽
如前所述，六淫皆可化火。伤寒由表及里，温病由卫入气，燥邪化火，暑风化火，痰热化火……不一而足。火为热之极，燃万物者莫过于火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷、咳嗽痰少、痰色或*或白，但无论*痰白痰，必黏而稠，难咯出，或痰中带血，咽痛，声音撕哑，胸痛，便秘，舌红苔*，脉洪大滑数。古方有泻白散。泻白者，泻肺也，出自钱乙。但此方适用于小儿，而且是热势不盛者，用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子，多从此方衍化而出，如《医学统旨》的清金化痰汤（*芪、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草），《景岳全书》的桑白皮汤（*芩、*连、桑白皮、栀子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子），《医宗金鉴》的加味泻白散（*芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火热太盛，里热成实者，仅用清热却如扬汤止沸。凉膈散（大*、玄明粉、甘草、栀子、连翘、*芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。
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