导语：肺曲菌病主要有侵袭性、腐殖性和过敏性三种类型。不同类型的肺曲菌病反映了不同宿主的免疫功能。侵袭性肺曲菌病（Invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）是肺部曲菌病中最严重的一种，常见于免疫抑制宿主。腐生型主要是指肺部的球曲霉，一般是正常免疫的宿主，但患者肺部常有结核腔、肺囊肿和支气管扩张，变应性型主要是指变应性支气管肺曲霉病(ABPA)，常发生于哮喘患者，是机体对曲霉抗原的超敏性。
01急性侵袭型肺曲霉病，发病的原因是什么？此病的发病机制如何？
1、发病原因
侵袭性曲霉病是由烟曲霉侵入组织引起的。
2、发病机制
吞噬细胞作为宿主防御机制之一，其数量和功能在急性侵袭性肺曲霉菌病的发病机制中起着重要作用。淋巴细胞介导的细胞免疫也很重要。结果表明，嗜中性粒细胞可抑制曲霉菌丝的形成，单核细胞主要影响分生孢子的形成。这与该疾病通常发生在粒细胞缺乏症和细胞免疫损伤的患者是一致的。体液免疫在本病发病机制中的作用尚不清楚。丙种球蛋白缺乏或功能障碍患者的发病率没有增加，提示体液免疫没有起主要作用。主要病理表现为急性坏死性出血性肺炎。炎症浸润、化脓，然后形成肉芽肿。菌丝增殖侵入肺部血管，导致坏死性血管炎、血栓或细菌性血栓、咯血及血行播散，曲霉感染脑、肝、肾、心等脏器。肺外曲霉菌脓肿和细菌栓子血行播散有时可引起肺部感染。
3、患者的临床表现有胃肠出血等
典型病例为在接受广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素治疗过程中出现粒细胞增多或不明原因的发热。干咳和胸痛是最常见的胸部症状。咯血不像前两种症状那样常见，但它非常重要，并具有提示诊断价值。当肺部病变范围较广时，会出现呼吸短促，甚至出现呼吸衰竭。此外，还可能出现胃肠出血和各种中枢神经系统症状。肺征取决于病变的性质和范围。当累及胸膜时，可出现胸膜摩擦音或擦音。
当高危患者出现不明原因的发热、咯血、肺浸润时，应充分考虑本病的可能性。急性侵袭性肺曲菌病的诊断是困难的。痰标本中曲霉菌培养阳性率极低(8%-34%)，可能是上呼吸道细菌定植污染所致，应结合临床考虑。如果患者有相应的基础疾病或高危因素，则具有重要的参考价值。
02急性侵袭型肺曲霉病，确诊依赖于肺部活检，需要检查血常规等
1、确诊依赖于活检
诊断依赖于采用抗污染技术收集下呼吸道分泌物或肺活检病理检查。但这种创伤诊断技术的应用往往受到患者临床病情严重的限制，其阳性率也受到操作人员技术水平的影响。无论如何，本病的预后在很大程度上取决于早期的诊断和治疗，所以我们应该对创伤诊断技术采取积极的态度。
2、免疫学检测较少用
血清免疫学方法检测抗体的灵敏度很低，应用价值不大。据报道，放射免疫法检测血清曲霉菌抗原的灵敏度和特异性分别为74%和90%，值得进一步研究和积累经验。
3、血常规检查方法
（1）血常规
嗜酸性粒细胞增加。90%以上的患者IgG沉淀素阳性。血清总IgE显著升高。
（2）胸部X线
最常见的表现为支气管肺炎。多灶性浸润常分布于肺外周野。一些病例表现为肺栓塞或梗死。大叶实变和粟粒性病变也可见。随着病情的发展，常出现肺腔，可形成急性曲菌瘤。合并胸腔积液时，出现相应的x线征象。
4、诊断方法
诊断依赖于抗污染技术的应用，收集下呼吸道分泌物进行培养或肺活检病理检查。但这种创伤诊断技术的应用往往受到患者临床病情严重的限制，其阳性率也受到操作人员技术水平的影响。血清免疫学方法检测抗体的灵敏度很低，应用价值不大。据报道，放射免疫法检测血清曲霉菌抗原的灵敏度和特异性分别为74%和90%，值得进一步研究和积累经验。
03急性侵袭型肺曲霉病，治疗首选两性霉素B，患者的预后取决于早期诊断结果等
1、治疗方法
两性霉素B为首选。成人的推荐剂量为每天0.6毫克/公斤。2-3d后逐渐增加至1.0mg/kg/d。治疗过程尚未确定。最大累积剂量为mg。两性霉素B应应用于高度可疑但未确诊的患者。如果治疗第7天仍无疗效，应停止治疗。5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine,5-fluorocytosine)对肺部曲霉菌病的抑菌活性通常较低，但与两性霉素B有协同作用，可联合应用于重症感染患者。其不良反应，特别是骨髓抑制，是有限的。实验室数据显示，利福平与两性霉素B对曲霉菌具有协同抑菌活性，其肝毒性和免疫抑制作用也限制了其应用。伊曲康唑对曲霉具有良好的抑菌活性，已有报道伊曲康唑已成功应用于肺部曲霉病的治疗。
急性肺曲菌瘤有时会破裂并引起严重的全身扩散。因此，我们主张那些有能力做手术的人应该手术切除。然而，有报道称两性霉素B联合粒细胞滴注会增加肺毒性，所以一定要小心。在某些病例中，化疗前成功使用高剂量两性霉素B(1.0mg/kg/天)联合5-氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)预防曲霉菌肺炎。
2、预后
本病的预后在很大程度上取决于早期诊断和治疗，因此对创伤诊断技术应持积极态度。为了消除或缩短患者的高危期，应对原发疾病进行治疗。预防或减少易感染曲霉菌孢子的患者接触。
结语：预防性注射两性霉素B比静脉注射毒性更大。不适合预防性治疗。一种含两性霉素B的鼻喷雾剂具有一定的预防作用。急性侵袭性肺曲菌病是侵袭性肺曲菌病中最常见和最严重的一种。支气管曲霉肺炎和播散性肺曲霉病可归为这一类。其他抗真菌药物均无明显预防作用。