本文原载于《国际呼吸杂志》年第20期
本文作者：张波王东
胸部影像学在肺部感染性病变的诊断中具有重要的价值。影像学诊断是指导临床医生进行初始经验性抗生素治疗的主要依据之一。不同病原体导致的肺部炎症既有共性，也有特性。优秀的肺科临床医生不但需要具有扎实的临床基本技能，还需要具备一双能够"看影猜菌"的慧眼，能在获得确切病原微生物之前对患者进行相对精准的治疗。
良好的胸部影像学图片能提示诊断或明显缩小诊断范围，为针对性治疗提供依据[1]。对危重病患者一般的床旁胸片对诊断的敏感性和特异性都不高，胸部CT扫描，特别是高分辨率CT(highresolutionCT，HRCT)能发现更隐匿的病灶和特征性改变，对感染和非感染性疾病的鉴别、特殊感染的诊断都具有很高的实用价值。已经有很多的证据表明，在粒细胞缺乏伴发热的患者中，普通胸片正常者，至少有50%以上的患者可在HRCT上发现感染征象。因此，应重视和加强该技术的临床应用。
在临床工作中，应重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影是细菌性肺炎特别是肺炎链球菌肺炎重要的影像学特征，真菌感染特别是曲霉菌肺炎也可以表现为多发实变影，特别是近胸膜下的楔形实变影对诊断有很高的提示意义。肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等革兰阴性菌常以肺叶实变为特征，也可出现坏死空洞。铜绿假单胞菌毒力往往较弱，多发生血流感染，肺脏的表现多为多发性斑片浸润影为主，免疫功能低下者也可出现实变和空洞形成。鲍曼不动杆菌肺炎多发生在免疫功能低下者，与免疫抑制剂长期应用和各种侵袭性操作有关，肺部表现多为多发性微小脓肿形成和小叶性肺炎为主。嗜肺军团菌肺炎的影像学表现也以大叶实变和团块、结节影为主，多合并感染性休克、肾功能衰竭、低钠血症、相对缓脉、意识障碍等临床表现。支原体肺炎多以间质性肺炎、小叶中央结节("枝芽征")、结节影表现为主，部分重症患者也可发生大叶实变样表现。此外，肺梗死、隐源性机化性肺炎、骨髓移植后特发性肺炎综合征、肺泡出血等等也可表现为多发性实变影，应牢记的原则是"并非所有肺浸润影都是感染"，特别是正规抗菌治疗效果不好时应注意非感染性疾病的可能[2]，在感染性疾病中应重点鉴别细菌和曲霉菌感染。
双肺多发结节/空洞影应考虑奴卡菌、军团菌、曲霉菌、金黄色葡萄球菌等的可能。微结节伴有"枝芽征"者应重点考虑肺结核、非典型分枝杆菌、曲霉菌、巨细胞病毒等感染。弥漫性微结节影还应想到粟粒性肺结核和播散性组织胞浆菌感染，两者鉴别有时非常困难。金黄色葡萄球菌肺炎早期可以为多发结节影，周围也可出现"晕轮征"，很难与曲霉菌感染进行鉴别，经常造成误诊，随着时间的延长，金黄色葡萄球菌感染的特征会逐渐显现，比如多发的气囊腔出现、气胸和脓胸发生等。应注意"晕轮征"不是曲霉菌肺炎的特征性表现，很多感染性疾病(如金黄色葡萄菌、念珠菌、隐球菌等)都会出现该征象，血液系统疾病化疗粒细胞缺乏患者曲霉菌肺炎出现"晕轮征"的概率比较高，而非血液疾病曲霉菌肺炎时该征象出现的比例并不高。胸膜下的结节影多提示栓塞性改变，特别是有深静脉导管的患者应想到细菌或真菌败血症的可能。近年来，奴卡菌肺炎在免疫功能低下者中发生率越来越高[3]。肺部特征以单发或多发结节影、实变影、空洞影为主，多合并胸腔积液，容易引起全身播散，造成脑脓肿和皮肤脓肿。结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌的影像学表现极不典型，传统的双上肺为主、空洞伴周围播散的结核征象目前已经发生改变。特别是免疫功能低下人群中结核或非典型分枝杆菌病多以实变影为主，很容易误诊为各种细菌和真菌感染。念珠菌肺炎文献上报道极为少见，但一定存在。念珠菌性支气管炎可以表现为支气管肺炎的影像特点。血源性念珠菌感染可表现为多发肺结节影，具有菌栓的特征，融合后可以表现为比较大的实变影。毛霉菌肺炎的突出特点为大的团块影，厚壁空洞形成，累及胸壁和"反晕轮"征。需要与曲霉菌肺炎仔细进行甄别。
磨玻璃影应重点考虑耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia，PCP)、巨细胞病毒肺炎、流感病毒肺炎、药物性肺损伤、肺水肿、嗜酸粒细胞肺炎、肺泡出血等。近年来，数次甲型流感病毒肺炎的爆发流行使我们对病毒性肺炎的临床特征有了比较深入的了解。大多数甲型流感病毒肺炎表现为双肺磨玻璃样渗出影，也有部分表现为单侧或双侧单发或多发的实变影，部分呈典型的肺泡出血性改变。应注意在器官移植受者中，双肺弥漫性间质性改变非常常见，实体器官移植受者在免疫功能重建期最常见的感染为巨细胞病毒肺炎、PCP和曲霉菌肺炎[4]，也可见结核分枝杆菌和奴卡菌感染。其中，病毒性肺炎和PCP经常合并存在，两者鉴别比较困难。除感染性因素外，非感染性因素也非常多见，特别是药物引起的肺损伤经常误诊和漏诊，导致过度药物治疗。影像诊断时应重点寻找间质损伤的典型征象如小叶间隔的增厚、气管-支气管周围束间质增厚、小叶中央间质增厚、胸膜下间质改变等[5]。
在临床实践中，影像学资料是医生获得的最重要的辅助检查资料，捉住蛛丝马迹就可抓住重要的诊断线索，结合病史和其他客观检查形成正确的诊断路线，应仔细分析各种影像学征象，有宽阔的诊断和鉴别诊断思维。还应注意的是"同病异影"或"异病同影"会给临床医生带来很大困惑，大量、长期的实践以及临床-影像-病理/病原的对照研究是减少误诊或漏诊的唯一途径。
（参考文献略）
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