医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia，HAP)十分常见，需要患者及家属格外注意。
一、流行病学
神经疾病并发HAP的发生率为11.7％-30.9％，病死率为10.4％-35.3％。
HAP高发于重症监护病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25％，占医院感染的48.3％，其中90％为呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)。
神经疾病并发HAP不仅延长住院时间，还可增加住院费用。
无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌(1b级证据)。选择抗菌药物时可作为重要参考依据(A级推荐)。
二、危险因素
1.意识障碍和吞咽障碍神经系统疾病因意识障碍、吞咽障碍等危险因素的存在而极易并发HAP，反复发生或长期存在的HAP又使耐药菌增加，治疗难度增大，不良预后增加。
年中国一项Meta分析(17个队列研究)显示：神经疾病伴意识障碍和吞咽障碍是HAP的危险因素(1a级证据)。年一项针对例卒中患者的观察性研究显示：吞咽障碍是HAP的独立危险因素(1b级证据)。
推荐意见：神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。
2.年龄年一项在神经重症监护病房(NICU)进行的前瞻性队列研究(例患者)显示：年龄70岁是HAP的独立危险因素(1b级证据)。
年国内一项Meta分析(17个队列研究，例患者)显示：年龄60岁是HAP的危险因素(1a级证据)。
推荐意见：年龄60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。
3.体位年一项随机对照试验(RCT)研究显示：仰卧位是HAP的独立危险因素(1b级证据)。
年一项Meta分析(7个RCT)显示：与仰卧位相比，半卧位(床头抬高45°)可降低VAP发生，但病死率差异无统计学意义(1a级证据)。
推荐意见：体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30°-45°，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。
4.口咽部细菌定植口咽部细菌定植是HAP的独立危险因素(1b级证据)。
年一项Meta分析(14个RCT)显示：口咽部消毒剂组VAP发生风险显著降低：0.12％、0.20％和2.00％的氯己定均有效，而0.12％氯已定研究的同质性最高(1a级证据)，2.00％氯己定口腔黏膜刺激性最大(1b级证据)。
推荐意见：口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(0.12％氯己定)预防HAP发生(A级推荐)。
5.气管插管和机械通气机械通气和气管切开均是HAP的危险因素(1a级证据)。机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减少VAP发生、机械通气时间、ICU滞留时间，且不增加并发症和病死率(1a级证据)。
年一项Meta分析(4个RCT和5个连续对照研究)显示：呼吸机管路2d更换1次与7d更换1次相比，2d或7d更换1次与不更换管路相比，VAP发生风险均更高(1a级证据)。
推荐意见：人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。
6.肠内营养鼻胃管喂养是HAP的危险因素(1a级证据)。患者入院后肠内喂养开始时间24h者比24h者病死率及肺炎发生率均低(1a级证据)。间断喂养和小残留量喂养可使VAP患者胃食管反流减少，吸入性肺炎发生风险减少，病死率降低；胃造瘘术可使VAP发生率降低(1a级证据)。
推荐意见：管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生(A级推荐)。
7.镇静剂年一项ICU患者的回顾性队列研究显示：静脉持续输注镇静剂(24h)是气管切开后VAP的危险因素(2b级证据)。
推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用(B级推荐)。
8.应激性溃疡预防药物与安慰剂比较，质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂均可增加HAP风险(1a级证据)。年一项前瞻性队列研究(例患者)显示：质子泵抑制剂组HAP发生率比H2受体拮抗剂组高(2b级证据)。
年一项Meta分析(10个RCT)显示：预防性应用H2受体拮抗剂患者严重消化道出血发生率低于硫糖铝组，但上消化道细菌定植风险和VAP发生率高(1a级证据)。与安慰剂比，肠内营养与H2受体拮抗剂合用患者消化道出血风险未降低，而HAP风险增高(1a级证据)。
推荐意见：质子泵抑制剂和H2受体拈抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。
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