前言
目前社区获得性肺炎仍然是呼吸科的常见病、多发病，重症社区获得性肺炎的病死率居高不下，根据WHO最新统计数据，下呼吸道感染名列全球患者死亡原因的第4位。医院为例，下呼吸道感染病人占入院患者的一半以上，医院这个比例可能更高。社区获得性肺炎（CAP）所导致的死亡已经成为经济和医疗支出的沉重负担……
何为理性治疗？是保证充分治疗的同时避免过度治疗
建立在对CAP患者病情严重程度、耐药风险、病原倾向性充分评估后的经验性治疗
病原学检查手段的合理使用，以期尽快转换为精准治疗
动态评估患者疗效，确定抗感染治疗疗程和选择出院时机
社区获得性肺炎的发生率仍在持续升高，在英国的一项～年的纳入,例患者，,次就诊记录的IORD研究数据库的回顾性分析显示：
英国Oxfordshire地区成人的CAP的发生率；在～的10年期间，年均增长率为4.2%，而在～年间，年均增长率激增为8.8%。
肺炎持续增长和人口老龄化有关，也和一些基础病的治疗手段增多、患者生存期延长有关，我们也越来越意识到肺炎对老年人来讲很危险，是第一杀手。
在全球范围内看社区获得性肺炎病死率
美国：2.4%（样本量：例患者，14天病死率）
德国：5.1%（样本量：,例，3天病死率）
日本：1.5%（样本量：例非老年患者，30天病死率）
中国：4.2%（样本量：例患者，30天病死率）
中国住院社区获得性肺炎30天病死率4.2%！
单看这些数字，我们可能觉得我国肺炎病死率并不高，是我国轻症肺炎患者住院很常见，重症患者的病死率实际超过20%！随着患者年龄的增加，超过65岁后，住院病死率明显上升。
社区获得性肺炎经济负担沉重，欧洲每年因社区获得性肺炎而产生的医疗花费达10.1亿欧元；导致不能工作而间接引起的经济损失达3.6亿欧元；住院患者平均花费欧元以上。各国均在寻求高成本-收益比的治疗策略，以降低社会和患者经济负担。
抗菌药物的合理应用值得被特别重视，因为呼吸道感染在所有感染性疾病中占有很大的比例，对呼吸科大夫来说，了解肺部感染、了解感染性疾病、了解抗感染药物的合理应用是非常重要的技能和不容置疑的强项。
我国住院CAP患者过度抗感染治疗比例高，高达41%无耐药革兰阴性菌感染危险因素的患者接受了过度抗菌药物治疗，而抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺（28.2%）或β-内酰胺+喹诺酮（12.2%）是最常见的抗菌药物过度用药方案。
有的大夫会说，治疗肺炎可以选择的药物很多。但有药不等于滥用、有药不代表任性。给病人用药也不是越多越好。对于住ICU的病人，喹诺酮不宜用于65岁以下、没有基础病的患者，即使怀疑有军团菌感染，也要慎之又慎。建议对没有耐药菌感染风险的CAP患者使用青霉素类等窄谱抗菌药物。
碰到任何一个肺炎患者，都得首先分析这是一个什么肺炎病人，不能碰到任何一个病人都用同一个处方。我们在查房时，常对年轻医生传输这样一个观念：当上级大夫查房说用某一种的药时的时候，你一定要追问一句「为什么要用这个药」，要讲出道理来。当需要给患者使用广谱抗生素时，也要反问医生为什么给我用这个药。
另外一定要明确，重症和耐药不能划等号——用广谱抗生素的目的是克服耐药细菌感染，而不是为了治疗重症肺炎病人，很多重症肺炎病人都是因为敏感细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）造成的感染，同理，不耐药也不等于患者不会死亡。
CAP具有高度异质性，一纸药方，难敌七十二变
社区获得性肺炎（CAP）不是一种疾病，而非常非常复杂，指南中未对免疫缺陷性肺炎、养老院获得性肺炎的治疗做出明确指导，但这类患者往往更需要被额外关心和治疗。肺炎诊疗的个体化分析刻不容缓：是不是肺癌化疗后的病人？粒细胞是多少？淋巴细胞是多少？是否用过激素？特发性肺间质纤维化（IPF）进展是急性加重还是继发感染？必须要仔细分析判断。
科学就是一个分类的过程：分层是CAP理性治疗的重要一步
举个例子，我们往操场上扔一根针就很难再找到，但如果对操场进行划分，划成小格子，只要格子划得足够小，每个格子放一个人，再找这根针就好办了。当我们要把事物划分到很细的状况下，这个问题才会有更深刻的了解：患者病情严重程度？耐药状况？年龄？有没有基础疾病？是否为特殊人群？
如果不做划分就会导致一成不变的广覆盖治疗，这绝不是充分的经验性治疗。
对肺炎严重程度的评价，目前已经有了很好的研究论文，也已经明明白白写在指南里了，例如，CURB-65评分、PSI评分，分层首先应评价患者病情严重程度、选择治疗地点。
CURB-65主要作用时评价是否需住院，但仅据此做评分，会发现低危患者也有一定的病死率，为啥？我们机械套用评分了？
我们课题组对CURB-65评分0-1分的低危死亡肺炎患者做过分析，结果发现有三个因素与低危肺炎死亡有关
第一，氧合指数小于mmHg：CURB-65评分虽然没提氧合指数，但我们发现有些低氧血症患者呼吸频率不快，除了重视呼吸频率，也要重视氧合指数；
第二，患者有吸入危险因素：医生和家属应该