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中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会，中国急诊专科医联体，北京急诊医学学会于年1月在《中国急救医学》发表了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，本文将对该专家共识进行解读。
一、概述
急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，发病率与病死率都很高，因此规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。
二、紧急评估、诊断与分层救治
1、紧急评估陈述：
首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥－布拉奇福德评分(GBS)判断病情危险程度。
2、诊断：
典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。
而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白(Hb)降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
3、分层救治：
根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。
三、紧急处置
1、容量复苏：
血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏，但复苏具体策略缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念，出血目前未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略。
出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患者，条件允许应行有创血流动力学监测，综合临床表现、超声及实验室检查指导容量复苏，注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。
2、输血：
大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。大量输血可导致输血并发症，如低钙血症和凝血功能障碍，应经验性给予钙剂，并密切监测离子钙水平［29］。大量输血过程还需注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症。
3、血管活性药物应用：
在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。
4、初始药物治疗：
危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂(PPI)和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。
对于不明原因的危险性急性上消化道出血，在急诊胃镜干预可能延迟的情况下可采取“经验性联合用药”，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。
四、全面评估
1、推测出血病因：
活动性出血或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。
对于疑似静脉曲张出血要注意早期识别，可根据体征和门脉高压风险因素进行评估。
2、动态监测：
动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。
此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。
3、病情严重程度、临床干预需要和预后评估：
对病情严重程度、治疗干预需要和预后进行临床评估根据出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。
五、进一步诊治
1、用药管理
(1)抑酸药物：急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。内镜干预后应酌情给予PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。
(2)降低门静脉压力的药物：急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素或血管加压素。生长抑素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。血管加压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。
(3)止血药物：急性上消化道出血应慎用止血药物。
(4)抗菌药物：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗。
(5)抗栓药物：是否对患者使用抗栓药物需要进行个体化评估，一般不宜常规全部停药。
2、三腔二囊管：
三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的临时过渡措施，对于EGVB，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。
三腔二囊管放置时间不宜超过3天，根据病情8～24h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。
3、急诊内镜：
内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。
(1)检查时机：危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查;经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查;如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查。
(2)内镜检查注意事项：在内镜检查前30～min静脉输注红霉素mg以改善内镜视野；在进行内镜检查时应做好气道保护，预防返流误吸，避免发生吸入性肺炎。
4、腹部CT血管造影(CTA)及其他检查：
内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强CT、CTA、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。
5、介入检查治疗：
血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术(TAE)。
6、多学科诊治和外科手术干预：
对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预。
六、结语
本专家共识旨在提高医护人员对于急性上消化道出血的认识，从而规范急性上消化道出血急诊的诊治流程。
参考文献：
[1]徐军,戴佳原,尹路.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,,41(01):1-10.
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