广受好评的新瑞之声病例专场再度来袭，本次会议由上海交通大学医学院儿科学院陈怡琦教授担任主持，温州医院上官王宁教授、李佳佳医师汇报两例精彩病例，温州医院李军教授，浙江大医院胡智勇教授，上海医院魏嵘教授共同讨论病例要点。
01病例汇报讲题：一例小儿耳鼻喉科患者麻醉的病例讨论
讲者：李佳佳医师
病例摘要
患儿，男，64天，5.0kg
主诉：喉喘鸣伴呼吸费力2月余
简要病史：患儿2月余前出生时即出现喉喘鸣，伴呼吸费力，2天上述症状加剧，伴吞咽困难，伴恶心呕吐，偶有饮水呛咳。
术前诊断：会厌囊肿？
拟行手术：急诊全麻下行喉显微术
喉镜：会厌肿胀，无充血，表面光滑，会厌塌陷，声门暴露不佳，双侧梨状窝光滑，对称
喉部增强CT：会厌右前方囊肿并局部咽腔狭窄
胸部CT：两肺感染，建议治疗后复查
术前检查：血常规、血生化、凝血功能检查未见明显异常
术前准备：吸引器，静脉留置针针管塑形接上注射器，气管插管用具，阿托品、丙泊酚、顺式阿曲库铵、芬太尼、甲强龙等药物备用。
拟定麻醉方案：保留自主呼吸的气管插管全身麻醉
术中经过
麻醉诱导：患儿入室，常规监测，血压（BP）90/50mmHg，心率（HR）次/分，面罩吸氧下脉搏血氧饱和度（SpO2）%。七氟烷浓度递增法诱导，待患儿托下颌无反应后行可视喉镜下气管插管。
气管插管：可视喉镜下见会厌表面滤泡样病变，会厌塌陷，未见声门。调整位置，仍未能暴露声门。尝试插管，失败；遂立即面罩加压通气，无法通气，随后SpO2下降。立即呼叫帮助，期间心率开始下降，立即给予阿托品0.1mg后心率上升。压住患儿腹部，继续面罩加压给氧，SpO2仍缓慢下降。
麻醉处理：主任迅速到场，将患儿改为侧卧位，继续面罩加压给氧，SpO2逐渐上升，后给予顺式阿曲库铵1mg、芬太尼5μg，待SpO2上升至90%以上，将患儿改为平卧位，气管导管更换成3.0#普通导管再次插管，可视喉镜下隐约看到闭合的声门，尝试插管，成功。
术后转归：手术过程顺利，术毕患儿带管送儿童PICU继续治疗；2天后拔除气管导管；5天后病情好转出院。
02现场讨论１
陈怡琦教授：我们应当选择什么麻醉方案？术前要做哪些准备？胡智勇教授：常规麻醉下，该患儿可能出现插管困难和（或）面罩加压通气困难，建议在保留自主呼吸下麻醉，并且在尽量暴露声门的基础上用可视喉镜或传统喉镜插管。若声门暴露不明显，我们需要用20G针头刺破囊肿，吸引囊液后行气管插管。魏嵘教授：正如胡智勇教授所言，可以在刺破囊肿暴露声门后再行插管，也可以在保留自主呼吸麻醉下，经纤支镜引导插管。2
陈怡琦教授：第一次尝试插管失败后出现面罩通气困难的原因是什么？魏嵘教授：加压通气时，囊肿压迫影响了患者呼吸，出现了面罩通气困难，此时一线麻醉科医生可以按压胸廓，让胸腔内气流推开囊肿，从而解决通气与声门暴露的问题，让上级医师尝试插管。李军教授：结合患儿的病史和麻醉过程，我们首先考虑麻醉后会厌囊肿压迫声门所致的上呼吸道完全梗阻，其次还要考虑是否因盲探的操作刺激诱发了喉痉挛。胡智勇教授：当在可视喉镜下未发现患儿声门时，盲目进行插管会导致气道痉挛，从而引起SpO2下降、面罩通气困难。3
陈怡琦教授：下次再遇到相似病例，我们的麻醉管理可以做出哪些改进？如果患儿出现不能插管不能氧合状态（CICO）可否进行环甲膜穿刺？李佳佳：邀请呼吸内科会诊，术前进行支气管镜检查，在充分了解气道情况后可在支气管镜下进行气管插管。李军教授：对于相似病例，年轻的麻醉科医生要注意术前需充分了解患儿囊肿的位置、大小，是否存在困难气道等（该患儿囊肿在右侧，出现困难气道后右侧卧位改善通气）；做好吸入麻醉下保留自主呼吸的插管全麻，遇到困难气道时应加快七氟烷排出；丙泊酚对改善小儿喉痉挛更有效。环甲膜穿刺在成人CICO时可作为首选方案，但是若麻醉科医生未经过儿科麻醉的严格培训，环甲膜穿刺不应作为首选方案，而应当选择气管切开、刺破囊肿等其他方案。03病例汇报讲题：一例小儿胸科患者麻醉的病例讨论
讲者：上官王宁教授
病例摘要
患儿，男，12月，8kg
主诉：低热，咳嗽月余
现病史：患儿2个月前在无明显诱因下出现发热，体温波动于38℃左右，伴阵发性咳嗽、痰鸣，无寒战，惊厥。医院拍胸片及胸部CT示右下肺大叶性肺炎，给于抗炎治疗热退，但右下肺阴影无吸收，经B超检查提示考虑包裹性胸腔积液；转某大学附院胸外科行手术治疗，术中未发现胸腔积液，考虑肺炎，关胸后继续抗炎治疗，无明显好转；12天前我院儿科急诊就诊，查胸部CT和B超，CT提示右下肺见钙化及类圆形空腔。经我院胸外会诊，结核及肿瘤不能排除，转入胸外科
术前检查：血红蛋白（Hb）94g/L；血糖6.29mmol/L，K+4.37mmol/L；血气示pH7.29，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，碳酸氢根（HCO3-）18mmol/L，二氧化碳总量（TCO2）19.20mmol/L，剩余碱（BE）-8，动脉血氧饱和度（SaO2）99%；凝血功能正常；心电图（ECG）正常，HR次/分
我院CT：右肺中下叶实变伴左下肺轻度感染及纵膈淋巴结肿大钙化，右侧少量胸腔积液，首先考虑结核
初步诊断：右下肺实变，肺炎，胸腔术后
手术方式：左侧卧位开胸右下肺探查术
麻醉及术中经过
12:00 入室后七氟烷8%，氧流量6L/min，意识丧失后七氟烷调整至2%，氧流量1L/min，建立静脉通路；开放静脉后给予丙泊酚20mg+芬太尼30μg+顺式阿曲库铵1.5mg，成功插入ID4.0气管导管；压力控制通气，参数如下：吸气压（Pinp）15cmH2O，根据TV调整，RR18次/分。胸外科低年主治医师带研究生分离右下肺，术中发现：右下肺叶实变，中下叶支气管闭塞，内含豆腐渣样物。
13:40 输红细胞1U。
13:50 突然呼末二氧化碳分压（PETCO2）波形消失，未提示samplelineblock，SpO2%，ECG正常。
13:50 确认环路正常，导管位置在位后，立即气管内吸引，给予地塞米松5mg，SpO2开始下降，PETCO2波形还是没有；手控呼吸，感受肺顺应性，继续边通气边间断吸引；此时SpO2迅速下降，最低至0，HR由开始的次/分低至90次/分；立即停止外科手术，让患儿平卧，给于肾上腺素0.2mg，两次推注；胸外科医生心外按压，HR恢复至90~次/分；拔出原气管导管，面罩通气，无改善；重新插入ID4.5气管导管，手控通气，仍无明显改善，SpO%左右；改用大一号的吸痰管继续吸引，突然吸引出0.4cm大小的组织坏死物，SpO2开始上升，恢复至%，继续手术；进行低温脑保护，给予冰帽，给予地塞米松5mg，呋塞米5mg，术后带管送入重症监护病房（ICU）。
ICU治疗经过
术后第二天8:05 呼吸机高压报警，突发吸气性呼吸困难，伴SpO2急剧下降，予以呼吸囊手控通气不能，考虑导管堵塞，立即予以拔除气管导管；拔管后自主呼吸较为平顺，SpO2升至97%；气管导管内见一块长约1cm肉色组织块，完全堵塞导管；面罩吸氧，经观察二天后返回病房；三天后在病房访视患儿，恢复如初；术后病理检查结果示支气管内膜结核。
04现场讨论１
陈怡琦教授：该患儿PETCO2波形消失的原因是什么？应当如何处理？胡智勇教授：虽然患儿PETCO2波形消失，但是SpO2达到%，氧合正常，可以先排查导管打折、脱落等仪器因素。魏嵘教授：应当立刻听诊双侧肺呼吸音，如果患者呼吸音正常，氧合正常，则与导管脱落等仪器因素相关，可进行排查处理。李军教授教授：PETCO2是瞬时监测，波形的滞后时间约在5s~6s左右，而SpO2参数则滞后16s~21s，对于病情变化极快的小儿，SpO2参数的变化会更显滞后，存在时间差，麻醉科医生不能大意。陈怡琦教授：PETCO2波形消失需要考虑DOPE（管道异位、管腔堵塞、气胸、机器故障）。2
陈怡琦教授：确认环路正常，导管位置在位后，患儿PETCO2波形仍然消失，并且SpO2迅速下降、HR下降的原因是什么？胡智勇教授：插管患者SpO2下降要逐项检查管道是否拔出移位、管腔堵塞（用吸痰管穿出气管导管）、气胸（听诊双肺、叩诊肋间隙）、机器故障（麻醉机是否真正进行机械通气）。李军教授：听诊器永远是麻醉科医生不可替代的第一线武器。除了上述专家介绍的经典鉴别诊断以外，同时我们也要提防过敏所致的“沉默肺”、支气管气道阻塞等。魏嵘教授：如果遇到此种情况，可以拔出导管，转为双肺通气。陈怡琦教授：可以进行肺部超声检查，利用肺滑动征、A线、B线、肺点等一系列特征性征象进行鉴别诊断（沉默肺、气胸等）。3
陈怡琦教授：术后患儿在ICU出现吸气性呼吸困难伴SpO2急剧下降的原因是什么？如何处理？胡智勇教授：还是应当按照“DOPE”原则进行鉴别诊断，根据术中情况来看，患儿管腔堵塞的可能性大。魏嵘教授：从术中吸出组织坏死物的情况来看，患儿应当是肺部出现炎症，应当尽快拔管，对于此类肺部感染的患儿，肺隔离技术很重要。李军教授：首先我们需要寻找最常见的原因，可以利用听诊器及时听诊。转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志