吸入性肺炎应被视为医院获得性肺炎的一部分。据估计，吸入性肺炎占社区获得性肺炎的5%-15%，医院获得性肺炎中的比例尚未得知。吸入性肺炎尚无明确的诊断标准，因此，对这种疾病的研究对象包含各种不同的群体。
睡眠中吸入少量口咽部分泌物是正常的，这也是大多数肺炎的发病机制。然而大量吸入口咽部或上消化道内容物是吸入性肺炎的必要条件。影响患者临床表现和临床诊治的因素包括细菌的毒力、重复事件风险，以及吸入的场所（家庭、医院或社区）。
危险因素
吸入往往是吞咽障碍的结果，吞咽障碍使口腔或胃内容物或两者都进入肺部，尤其是咳嗽反射无效的患者（图1）。大量吸入发生在吞咽困难、头颈部和食道癌、食管狭窄和运动障碍、慢性阻塞性肺疾病，以及癫痫发作。其他风险因素包括退行性神经病变（多发性硬化、帕金森病和痴呆）和意识受损，特别是卒中和脑出血导致的意识受损，也会影响咳嗽细菌清除。卒中相关性肺炎的发生频率与神经疾病的严重程度及其相关的免疫功能损害有关，需要重症监护的患者的发病率高于卒中病房的患者。毒品滥用和药物治疗（包括镇静剂、麻醉药、某些抗抑郁药和酒精）也可导致意识受损（图2A）。肠内喂养可导致大量吸入，特别是当与胃动力障碍、咳嗽和精神状态改变有关时。具有多重风险的患者吸入性肺炎、死亡和其他不良后果的发生率均有所增加。有两种或两种以上危险因素的患者复发性肺炎的发生率增加，30天和6个月的死亡率增加，而且发病率与危险因素的数量同时上升。大量吸入性肺炎不同危险因素与吸入性肺炎发生频率及结局的关系，凸显了吸入性肺炎与传统社区获得性肺炎的区别：传统社区获得性肺炎患者吸入性风险增加无相关。
吸入性肺炎的一个重要临床背景是心脏骤停。推测的机制是复苏时吸入胃内容物（通过胃通气和复苏程序促进）和气囊面罩通气插管时吸入口腔分泌物。
诊断
吸入性肺炎的诊断依靠典型的临床病史（大量吸入）、危险因素和相应的胸片表现。胸部影响表现包括重力依赖肺段（如果发生吸入时患者仰卧，下叶上段或上叶后段；如患者为直立位，则为下叶基底段）浸润。然而，吸入后早期胸片可能阴性。可能与吸入性肺炎混淆的病变之一为负压性肺水肿。考虑这一诊断是重要的，这是一种双侧或单侧的肺浸润，是全麻后关闭气道、窒息或淹溺的结果，而上述情况也可能并发吸入。
虽然诊断通常是临床的，但一些研究已经使用定量的肺灌洗培养来区分细菌和非感染性肺炎（化学和单纯吸入性）。一些研究使用生物标志物和生物化学测量来预测吸入后的细菌感染。
治疗
吸入性肺炎
随着记录的病原体由厌氧菌转到需氧菌，治疗方案也在不断演变。即使在厌氧菌优势，首选青霉素的时候，也有产青霉素酶的厌氧菌被报道。对厌氧性肺脓肿和坏死性肺炎的比较研究表明克林霉素的优势，青霉素的失败则归因为耐药杆菌。单纯吸入性肺炎患者无厌氧菌，最常见的需氧菌为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌（图2C）。
抗生素的选择要根据发生吸入性肺炎的场所（社区、医院或长期照料部门）以及发生耐多药病原菌感染的危险因素。危险因素包括过去90天内使用过广谱抗生素和住院5天以上。对于大多数社区获得性病例的患者，使用氨苄西林舒巴坦、碳青霉烯（厄他培南）或氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）治疗是有效的。对于这些患者，仅在厌氧菌感染风险较高时我们才推荐加用克林霉素，就像严重牙周病和坏死性肺炎或肺脓肿患者一样（表1）。混合感染时，需氧菌的消除通常会改变局部氧化还原反应，从而消除厌氧菌。医院获得性病例，可以采用类似的方案。如果确定是耐药，则使用广谱抗生素治疗如哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南，按需要单用或联用（表1）。对耐多药的病例，可采用氨基糖苷类或粘菌素作为联合方案的一部分，如果患者鼻部或呼吸道有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植，可以加用万古霉素或利奈唑胺。
基于对医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的研究，没有肺外感染、坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸等需要延长治疗的情况，我们认为5-7天的治疗可以获得良好的临床反应。肺脓肿或脓胸可能需要引流以便诊断和治疗。治疗方案的选择应考虑潜在的药物相关不良事件，包括艰难梭菌结肠炎和选择性抗生素耐药。目前没有随机对照研究显示糖皮质激素在吸入性肺炎常规治疗中的作用，我们也不推荐使用。
表1.吸入性肺炎的抗生素治疗
注意：剂量为肾功能正常患者的剂量。阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素在肾功能有异常时应调整。
化学性肺炎
胃酸吸入的初始治疗需要保护气道、管理气道水肿和支气管痉挛，减少组织损伤。根据肺炎的严重程度，治疗可能包括液体吸引、支气管镜、插管、机械通气和重症监护。不推荐使用糖皮质激素作为常规辅助治疗。除非患者正在服用抗酸药物或者有小肠梗阻，否则不需要常规使用抗生素。在轻度至中度病例，即使影像学表现有肺部浸润，我们也不建议使用抗生素，而是应该监测临床和影像学表现，并在48小时后重新评估。在更严重的病例中，应根据经验使用抗生素，并根据临床进程决定是否继续使用抗生素治疗2-3天以上。
预防
术后化学性肺炎可以通过确保患者术前至少禁食8小时，禁饮2小时来最大程度预防（表2）。应避免使用已知的促进吸入和干扰吞咽的药物，包括镇静剂、抗精神病药物，以及对一些高危患者使用的抗组胺药物。这里不讨论以呼吸机相关性肺炎为重点的吸入预防。
表2.吸入性肺炎的预防
总结
吸入性肺炎是一种重要的疾病，通常难以准确诊断和与其他吸入综合征或社区、医院获得性肺炎区分。诊断应考虑临床环境、已知可引起吸入的危险因素及临床影像特征。吸入性肺炎应根据需要使用抗生素，但不建议使用糖皮质激素。应对有吸入性风险的患者采取适当的预防措施。
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