谢别录工作室官方
紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害，常可有不同的临床表现，可以为暂时性血尿和（或）蛋白尿。少数（约占6％～7％）可以表现为急性肾小球肾炎，如血尿、蛋白尿的同时伴水肿、高血压、少尿及肾功能减退；或呈现肾病综合征表现，表现为大量蛋白尿，水肿明显，血浆白蛋白低30克／升等。过敏性紫癜病程中（包括病程6个月以内）出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断为紫癜性肾炎。经常遇见一些家长，怕孩子病情加重或反复，就限制孩子吃一些容易“过敏”的食物，如牛奶、鸡蛋、虾蟹、鱼肉、鸡鸭、大豆、花生等。有的家长在孩子患病的2～3年里甚至不让其沾荤腥，以致孩子出现了营养不良。而长期营养不良的孩子大多又矮又瘦小，对外界反应迟钝，不喜欢活动，很少与人交往，头发枯黄稀疏，皮肤干皱，口角发炎，舌苔光剥，四肢清冷，体温偏低，经常发生各种感染炎症，从而会加重病情的恶化。目前认为，食物或药物等过敏只是可能诱发过敏性紫癜（紫癜性肾炎）的一个因素，细菌病毒感染、虫咬、寒冷、疫苗注射等同样有可能诱发本病。面对同样的诱因，有人会发病，有人却不会，这又跟遗传、免疫等很多因素有关。因此，过敏性紫癜或紫癜性肾炎患者切不可不分青红皂白盲目忌口，特别是长期控制蛋白质饮食。这是不科学的，会影响孩子的生长发育。如果既往没有明确的过敏史，肉类、禽类不必限制，只要注意避免煎、炸、烤，清淡易消化即可。一旦急性期已过，皮疹不再出现一月后，饮食可逐渐过渡到正常。如需公益咨询，可以填写公益咨询预约单，支持上传病例；提交后留意时间段内接听北京电话。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇血必净治疗吸入性肺炎合并重度ARDS、休克1例
炎症思辨论坛6月11日
医院重症医学科史大治
01病例资料
1、患者***，男、73岁，体重75kg。主因误吸后呼吸困难、喘息1小时于年4月10日入院。
2、现病史：患者于入院前1小时于浴池洗澡过程中晕倒、当时存在误吸，被人救起约2分钟后意识转清，但逐渐出现呼吸困难。至我院急诊就诊，头部CT检查提示硬膜下积液、老年性脑改变；患者存在明显呼吸窘迫、发绀，再次出现意识障碍；予吸氧处置后收入ICU病房。
3、既往史：既往健康。
4、查体：查体：昏迷状态，GCS评分E1V1M4，双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射迟钝。呼吸窘迫，口唇及四肢末梢发绀。T38.5℃，BP/mmHg，HR次/分，SPO%，RR23次/分。双肺呼吸音粗，可闻及较多干、湿啰音，双下肺为著。
5、辅助检查：血气分析PH7.37、PCOmmHg、POmmHg、HCO.4mmol/L、BE-0.3mmol/L、Lact3.0mmol/L。胸片提示双肺纹理增强、模糊，双肺中下野斑片状模糊影。生化K4.8mmol/L、Na.1mmol/L、Ca1.93mmol/L、Urea5.85mmol/L、CREA.63umol/L；hs-cTNI0.ng/mL；血常规:WBC23.^9/L、HGBg/L、PLT^9/L、NEUT%94.7%。hsCRP63mg/L；PCT30ug/L。
6、诊治经过
立即予经鼻高流量吸氧，流量50L/min、吸氧浓度80%，但患者氧合改善不佳，且无气道保护能力，予气管插管、有创呼吸机辅助呼吸。插管过程见会厌部充血，咽喉部存在血性分泌物。插管成功后予呼吸机辅助呼吸，VC模式VTml，FiO0%，f15次/分，PEEP15cmH2O；患者SPO2可改善至90%。行纤维支气管镜治疗，镜下见气道粘膜充血，左右肺各段、各分支气管管口均可见大量稀薄血性分泌物，左肺下叶开口及右肺下叶基底段开口为著，充分清理，并予温盐水灌洗，乙酰半胱氨酸灌注，抗氧化、减轻炎症反应治疗。
患者在FiO0%情况下氧合仍欠佳，行PCV法肺复张后氧合明显改善，PC10cmH2O、PEEP18-20cmH2O、FiO20.6，VT-ml。复查血气分析PH7.29、PCOmmHg、POmmHg、HCO.7mmol/L、BE-5.9mmol/L、Lact4.0mmol/L。胸片：双肺纹理增强、增重、模糊，并可见多发散在片状密度增高影，右下肺为著，较前片明显加重。心脏超声示肺动脉压力升高，估测肺动脉收缩压约35mmHg，左室泵血功能正常，EF58%，左室舒张功能减低。留置右侧颈内静脉中心静脉导管，CVP12cmH2O；患者循环不稳定，血压最低时78/56mmHg，静脉引用去甲肾上腺素0.4-0.8ug/kg.min维持平均动脉压在65mmHg以上。考虑患者重度ARDS，呼吸机支持条件较高，肺部病变不均一，早期行俯卧位通气治疗，但效果欠佳。
患者浴池中发生意识不清，有误吸浴池水，存在吸入性肺炎。浴池水中成分较复杂，细菌较多，理化刺激及感染导致患者病情进展迅速，氧合指数＜，出现重度呼吸窘迫综合征。予肺保护性通气、血必净ml日3次，奥硝唑ml日2次，美罗培南0.5鈤3次，莫西沙星mg日1次，甲强龙40mg日2次，抗感染、抑制炎症反应以及预防应激性溃疡、深静脉血栓，镇静镇痛，营养支持，液体管理等治疗。患者氧合逐渐改善，PEEP水平及FiO2逐渐下调；复查胸部CT肺部实变明显吸收，于4月16撤离呼吸机、拔出气管插管。
化验检查：
日期
WBC(*/L)
NEUT(%)
HCT(%)
Plt(*/L)
PCT（ug/L）
hsCRP(mg/L)
痰培养
4.10
9.32
86.1
51.1
0.3
2.42
4.11
23.43
94.7
52.3
＞30
63
4.12
18.99
91.9
47.1
17.75
(-)
4.13
16.91
94.8
45.7
8.65
92.7
(-)
4.14
10.07
85.9
48.5
(-)
4.15
8.97
88
49.9
2.77
8.18
(-)
4.16
11.84
84.8
51.1
血气分析及支持治疗
日期
PaO2/FiO2
PaCO2
(mmHg)
Lact
（mmol/L）
PEEP
(cmH2O)
去甲肾上腺素（ug/kg.min）
液体平衡
（ml）
4.10
79
43
4.0
20
0.5
+0
4.11
41
3.9
12
0.2
-
4.12
44
1.8
10
0.1
-
4.13
30
3.3
10
0.1
+
4.14
38
1.9
10
-
4.15
42
2.2
8
4.16
43
1.6
6
+
02讨论
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤造成弥漫性肺泡损伤，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。根据ARDS诊断标准（柏林定义），该患者发病迅速，误吸后很快出现呼吸窘迫、严重低氧血症，并且根据病史、超声心动图、血流动力学监测及纤维支气管镜检查可除外心源性肺水肿及气道梗阻，PaO2/FiO2＜，为重度ARDS。
从病因上讲，该患者误吸史明确，为吸入性肺炎为导致ARDS。吸入性肺炎临床上最常见的三种综合征是化学性肺炎、细菌感染和气道阻塞，化学性肺炎指吸入对下呼吸道有毒的物质，使支气管树和肺实质超声强烈的炎症反应。支气管镜下可见气道内出现弥漫性红斑。损伤的高峰发生在吸入后的4-6小时，肺组织的损伤主要与中性粒细胞渗透至肺泡与肺间质有关，组织学特点表现为急性炎症。此患者误吸物质为浴池水（45℃），成分较为复杂，早期了即合并细菌感染，白细胞计数即升值23.43*/L，PCT＞30ug/L，故其损伤兼有化学性肺炎及细菌感染。
治疗策略：采用限制性液体治疗，保护性通气策略，应用肺复张滴定高水平的呼气末正压保持肺泡的开放，减少肺泡塌陷及剪切力损伤，改善通气/血流比；。经验性应用广谱抗生素美罗培南+莫西沙星+奥硝唑抗感染治疗，并及时采用降阶梯治疗策略，于4月14日停用美罗培南，经抗细菌治疗患者细菌感染得到有效控制，白细胞计数及PCT呈明显下降趋势，循环趋于稳定、氧合逐渐得到改善。
ARDS的发病机制主要为各种原因引起的肺泡-毛细血管急性损伤，外源性性损伤或毒素对炎症细胞的激活是ARDS的启动因素，炎症细胞在内皮细胞表面黏附及诱导内皮细胞损伤是导致ARDS的根本原因。故除针对病因及支持治疗外，应用糖皮质激素及大剂量血必净调控机体炎症反应，虽然早期的几项多中心研究结果提示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，但Meta分析显示应用小剂量糖皮质激素可改善患者氧合，缩短机械通气时间并降低患者病死率，提示对于重症ARDS患者早期应用小剂量糖皮质激素可能是有利的。血必净基于中药古方，从川芎、红花、当归、丹参、赤芍等中药中提取而成，具有“清热解毒、活血化瘀、疏通脉络、扶正固本”等功效，大量临床实践及动物实验表明血必净具有抗炎、调节机体免疫功能、抗氧化应激、改善微循环等作用；一项关于血必净治疗急性呼吸窘迫综合征临床疗效的Meta分析，结果显示血必净可降低肺损伤程度，改善氧合指数，降低ARDS患者血清TNF-α、IL-6水平，下调炎症介质，改善全身炎症反应，保护脏器功能。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇