作者：许来俊，医院牙体牙髓病科；何圆培，西南医院牙体牙髓病科
新型冠状病毒经分型而命名为“-nCoV”，之后世界卫生组织正式命名为“COVID-19”。由于疾病传染性强、潜伏期长及爆发时间正处于春节前夕等特点，大规模的人流集聚和返乡热潮加速了该病原体的传播速度。口腔医疗机构也根据要求实行全面停诊，仅保留急诊。对于住院手术、发热和有呼吸道疾病的患者入院前都必须进行新型冠状病毒核酸检测。医务人员属于高风险暴露者。本文就疫情期间院感防控的重申与规范，以及如何做好患者诊治工作进行探讨，进一步规范牙体牙髓病科的急诊诊疗过程，避免交叉感染。
1.牙体牙髓病科的易感性
1.1牙体牙髓病科的诊疗特点
①牙体牙髓病科就诊的患者治疗过程复杂、操作时间较长，医护人员与患者常保持长时间、近距离的接触；②医生使用高速涡轮机开髓、备洞或使用超声器械荡洗、去除钙化物时所产生的水雾四处飞溅，会将病原体蔓延至整个诊室。若无任何防护措施，诊室内的水雾、飞沫或气溶胶可能会成为疾病经呼吸道传播的主要途径。其中气溶胶是指固态或液态粒径0.～μm以上的颗粒长时间悬浮于气体介质中的分散体系，传播需满足“长时间暴露、高浓度和密闭环境”三个条件。
1.2牙体牙髓病科存在较多的污染源
①医生常规操作常会接触患者的唾液、口腔分泌物、血液、龈沟液以及切割牙体硬组织产生的粉尘等；②医生通过手接触口腔材料或器械表面的各种致病微生物，可经黏膜间接接触而传播；③在传递器械时容易被污染或尖锐器械划伤，使病原体通过破损的皮肤或黏膜直接造成感染。
2.牙体牙髓病科感染控制要点
2.1口腔医护人员的基本防护
口腔医护人员进出门诊前进行体温检测。对于有疫区旅行史或接触过可疑或确诊患者的医务人员应及时上报并实行自我隔离。牙体牙髓病科医护人员必须执行三级防护措施。
2.2牙体牙髓病科诊室的防控
2.2.1诊室的隔离和分区
对诊室进行隔离与分区是感染控制的关键环节。疫情期间，可对各诊室进行改造成隔离门诊，设置医患双通道及特殊通道。对于需要开髓引流术等操作建议在带有独立缓冲间的诊疗室内完成。医院设置的隔离门诊，分为黄色（分诊候诊区）、橙色（接诊区）、红色（隔离门诊）和绿色区域（医护人员休息区）以满足疫情期间口腔急症患者的就诊需要。
2.2.2诊室的清洁与消毒
加强牙体牙髓病诊室内的消毒频率和强度，诊室多通风以保持空气流通。空气消毒用紫外灯照射，2次/d，且每次至少1h。物体表面或地面用含有效氯～0mg/L的消毒液喷洒并擦拭，尤其注意牙科椅位、操作台面的清洁与消毒。患者就诊前，牙科治疗椅、显微镜等操作的易接触部位必须贴上避污膜，并做到“一人一换”。尤其重视牙椅的水路、吸唾管道和痰盂的消毒，应用～0mg/L氯消毒液冲洗后再用清水冲洗2min。
口腔器械的一定要严格按照《口腔器械消毒灭菌技术规范》WS-要求进行清洗、消毒灭菌及储存。有污染的口腔器械必须先用流水冲洗，然后用含1∶酶液浸泡后放入超声波清洗器，待干燥后打包并贴上标签，再进行严格的预真空高温高压灭菌。
3.疫情状态下牙体牙髓病科的诊治
3.1牙痛的处理策略
牙体牙髓病科处理的急症患者常以牙痛为主诉症状。疼痛时建议可先按照说明书用量，口服头孢、甲硝唑类抗生素和芬必得、散利痛等镇痛药，同时避免使用患牙咀嚼。若用药1～2d后疼痛仍无明显缓解，医院就近就诊。若需紧急处理，原则上仅局麻下开髓引流等简单操作，操作全程应严格规范。
若牙髓炎急性期，前牙经开髓释压后可行牙髓摘除术，髓腔置氯己定棉球后暂封。后牙区髓腔可置无砷慢性失活剂后暂封。研究表明Antipulp无砷失活剂（厂家：德国梅卡公司；主要成分：多聚甲醛、盐酸利多卡因和氯麝香草酚等）具有自限性，在长达1个月之后仍无明显不良反应。但笔者认为由于市场失活剂种类较多，数月的长时间封药是否会溢出根尖孔难以判断。因此，开髓封失活后建议在1～2周内复诊，尽量不超过1个月。如疫情期间等特殊原因，可于口腔急诊换药后改为封氢氧化钙糊剂。
根尖周炎急性发作的患者，经开髓后可用小号手用根管锉对根管进行疏通，使根尖区渗出或脓液得以引流，同时配合1%次氯酸钠溶液冲洗，冲洗干燥后的根管可导入氢氧化钙糊剂并暂封，疫情期过后进一步行根管治疗。若根管内渗出多或压力过大，可酌情开放1～2d。根尖周炎若在骨膜下或黏膜下形成脓肿时须切开引流。此外，患者在疫情期间可参考图1（牙痛的相应临床症状及应对措施）自行应急处理。
总之，若有急症问题本着“仅解除症状”的治疗原则，待疫情过后再于口腔门诊行后续治疗。对于无任何症状的非急症患者（如龋源性引起的刺激性疼痛、一过性敏感或慢性牙髓炎钝痛等）应作暂缓处理。
3.2疫情期间牙体牙髓病科诊疗操作的防控措施
医护人员在疫情期间的诊治以“口腔健康教育及口腔卫生指导”为主，尽量减少操作性的治疗。如需操作，必须在橡皮障的有效隔离下进行，减少唾液与治疗区的接触机会。口腔检查前需为患者铺戴胸巾，带上护目镜，防止眼睛与不明液体或飞沫溅入。治疗前使用1%聚维酮碘让患者含漱，术区患牙用1%聚维酮碘擦拭，值得注意是氯己定口腔含漱液或根管冲洗液对该病毒灭活作用较弱，故不能当作该病毒的消毒剂。
治疗中强调四手操作，减少临床医生操作时因拿器械或材料造成的交叉污染，同时提高医疗质量和工作效率。治疗时提倡使用强吸，从源头减少飞沫及气溶胶的产生。如需进行牙髓活力的测试，建议电活力测试代替冷热诊。采用口腔全景片或锥形束CT代替口内根尖片，以减少患者口内拍片时的不适或刺激性的唾液分泌。由于牙体牙髓病科在诊疗中使用涡轮机的次数极频繁，在疫情期对高速涡轮手机的使用应予以限制，并且禁止使用超声波治疗仪等设备，干燥牙面可用无菌纱球替代三用枪等。去龋尽量使用化学去龋或挖匙等手工器械。
若需开髓，可使用挖匙尽量去除软龋后，改用低速涡轮机开髓缓解疼痛。开髓后若需密封处理，冠方可采用玻璃离子或树脂等作为暂封材料，减少患者因长时间不能就诊造成的冠方渗漏。口腔器械严格执行“一机一人一用”，涡轮机及根管锉、根测尺、显微口镜、橡皮障夹等常用器械使用后应按规范消毒，杜绝交叉感染。患者使用过的血压计、根管测量仪、机扩马达、光固化灯等医疗器具使用后及时用75%酒精棉球擦拭消毒并贴上避污膜。复合树脂、粘结剂、失活剂等材料使用完后应及时用75%酒精棉球擦拭干净后放入原位。其它医疗垃圾应弃于黄色医疗垃圾袋中，并用含有效氯～0mg/L消毒液喷洒后扎紧再行无害化处理。
3.3患者的健康教育
疫情防控期间，牙体牙髓病科医务人员除解决患者的牙痛外，不应忽视对患者的口腔健康及心理健康指导。由于疫情期时间较长，部分患者易产生负面的心理问题，可表现出相应口腔症状，如非典型牙痛、口腔黏膜感觉异常、咬合不适、口干等，进一步引起患者的恐慌，造成较大的心理应激反应。作为口腔科医生，应善于鉴别口腔的各种原因不明的综合征，包括应激性口腔溃疡、灼口综合征、颞下颌关节病、夜磨牙症、牙周病等，减少患者的焦虑心理。同时，医院开通医疗在线咨询服务或网络平台，设立疫情栏目