肺炎，老年人的朋友和敌人。
肺炎，作为年第三位致死性疾病，每年疯狂席卷4.5亿人，全球7%的人口受到其骚扰，万人因此死亡。其中，老年肺炎患者占了很大一部分，被戏称为“老年人的朋友”。由于年龄越高，肺炎死亡率越高，肺炎也成了“老年人的敌人”。
近期，在年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自医院的施毅教授向我们分享了他在老年肺炎诊治中的经验，总结强调了其中容易被忽视的4大关键点。
关键点一：
最容易被忽略的发病机制
“在老年人的肺炎治疗中最容易被忽略的发病机制是什么？是误吸！”施毅教授首先谈到。
随着年龄增长，认知减弱、大脑功能下降，老年人开始出现吞咽困难、咳嗽功能紊乱；之后由于疾病卧床、麻木、昏迷等，咳嗽功能紊乱加重，出现咳嗽功能障碍和隐性吸入，而这与肺炎密切相关。
日本曾做过一项统计，发现年龄越高，吸入性肺炎的比例就越高。从60岁以上开始，得肺炎时吸入性肺炎的比例就直线上升；70岁时，70%左右是误吸造成的；80岁时，80%左右是误吸；到90岁时，90%都是误吸。
图1：根据年龄划分住院病例中吸入性肺炎的比例
为什么老年人这么容易发生误吸？因为他们太老了！
施毅教授指出：高龄（年龄＞60岁）、合并基础疾病（糖尿病、高血压、脑卒中等）、意识障碍和胃食管反流是吸入性肺炎发生的独立危险因素。此外，反复吸痰、吞咽困难、体位不当、鼻饲饮食也会诱发吸入性肺炎的发生。
吸入性肺炎患者合并脑血管疾病、神经系统疾病的比例高达68.1%。特别是对于脑卒中患者，很多人会认为“我不是已经给患者下胃管了吗？有胃管就不容易误吸了！”但事实上，脑卒中患者中相关肺炎同样以吸入性肺炎为主（60.8%）。
“绝对不是有了胃管就不容易误吸了！”施毅教授提醒道。急性期脑卒中患者常伴有意识障碍、咳嗽反射降低、吞咽困难：
意识障碍对于并发肺部感染至关重要，昏迷患者脑功能下降，神经功能缺损严重，外周免疫功能受到抑制，同时因中枢性呼吸功能抑制，咳嗽排痰能力下降，引流不畅而致吸入物及分泌物坠积；
吞咽功能异常患者需要鼻饲管鼻饲，由于鼻饲管对咽及胃的刺激，易引起恶心、呕吐，增加误吸的机会。
由于合并多种疾病，许多老年人还需要同时服用抗抑郁药、苯二氮卓类、硝酸盐等多种药物，而这又促进了胃食管反流的发生——这是吸入性肺炎的独立危险因素。
图2：胃食管反流性疾病是微量吸入引发肺部疾病的主要机制
此外，口腔卫生在吸入性肺炎发生中的作用同样不容忽视。老年人由于口腔感染性疾病、口腔卫生差、日常活动少、营养不良、鼻饲等多种因素导致口腔定植菌负荷量增加。“我曾经有个患者反复发烧，就是找不到原因，后来患者告诉我他这半年来牙齿就没好过……”施毅教授谈到。
口腔内的病原菌常在患者深睡时不知不觉地和唾液、痰液、食物残渣一起吸入气管，引起隐匿性吸入性肺炎。《年我国CAP指南》便指出，吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%。而且，与非隐性误吸相比，老年吸入性肺炎患者隐性吸入的死亡率更高。
“误吸一旦发生，就会增加治疗费用、增加住院时间、增加肺炎复发风险。”施毅教授进一步谈到，“（因此）误吸有哪些危险因子、误吸导致肺炎的危险因素有哪些，都值得我们好好