吸入性肺炎

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TUhjnbcbe - 2020/10/27 9:35:00

吸入性肺炎是重症病房发病率较高的疾病,是否可以预防呢?5月4日下午,在年中国脑卒中大会的脑血管病再发防治策略论坛上,中国科学医院医院的王锦权教授带来了《吸入性肺炎:真的无法避免吗》精彩报告,以下是主要内容。

概念

吸入性肺炎(AP)是指口咽部的分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后,所导致的肺部炎症。

其包括吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后,引起的化学性肺炎;以及误吸口咽部的定植菌引起的感染性AP。严重者可发生呼吸衰竭或ARDS。

流行病学

吸入性肺炎占社区获得性肺炎的5%~15%,护理院获得性肺炎的18%。

吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患者病死的最常见原因,全美每年约死亡,~6,人。脑基底节区梗死的老年人患病率高达60%~90%,病死率达40%~60%。老年人吸入性肺炎的发病率逐年增加,医院获得性吸入性肺炎病死率达20%~65%。

AP发生率15.9%,患者入住ICU率37.5%。在院死亡率7.5%;大脑中动脉梗塞患者发生率最高。AP和高龄、高血压、心脏超声异常和改良的Rankin评分(mRS)密切相关。因此,对急性脑血管病患者,从住院的第一天预防,可以降低AP的发生率。

易导致吸入性肺炎的基础疾病

?神经系统疾病:脑血管疾病、路脑神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等。

?长期卧床

?口腔疾病:人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤

?胃食管疾病:食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管反流、胃切除术后

?医源性因素:镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等

卒中相关性肺炎

原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者,和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系:如卒中后脑损伤所致免疫功能降低;意识和/或吞咽障碍所致误吸等。

疾病特点

发病群体为脑卒中患者;脑卒中后脑损伤所致免疫功能降低;意识和/或吞咽障碍所致误吸;多种细菌混合感染多见,厌氧菌占一定比例;而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多重耐药菌;病情迁延、易反复,预后差。

吸入性肺炎的常见危险因素

?吞咽因素:10%的50岁以上人主诉吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。

?咳嗽反射减弱:咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。

?胃食管反流:易造成误吸。

?口咽定植菌的负荷量大:严重合并症、日常生活活动能力下降、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。

?机体防御机制下降:呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制,对防治微量吸入后感染有重要意义。

?气管插管拔出后和上气道塌陷:呼吸道局部防御功能减弱。

吸入性肺炎的当前误区

不知道吸入性肺炎很常见;不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎;倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的;无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱;误解必须目睹误吸才能建立诊断。

诊断

常见体征

两肺可闻及湿啰音,可伴有哮鸣音,有时可有局限性肺实变体征;严重者可发生ARDS。

辅助检查

血常规:白细胞增多,中性粒细胞增加;重度感染时反有下降。

影像学表现

误吸后1~2小时出现两肺散在不规则片状、边缘模糊阴影,常见于中下肺野,右肺多见。

发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合呈大片状、从两肺门向外扩散,以两肺中内带为明显,与心源性急性肺水肿的X线表现相似,但心脏大小和外形正常,无肺静脉高压征象。

卧位患者发生AP,最常见部位是上叶后段、下叶背段。半卧位或坐位患者的AP,最常见部位是下叶肺底段。

如果AP得不到积极有效的治疗,可能在肺内形成空洞或脓肿。

注意:不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状,如咳嗽、咳痰、呕吐等。

实际上,“沉默性”误吸并不少见,即便是正常人。急性脑卒中患者中,约有2%~25%存在“沉默性”误吸。

预防措施

积极防治脑卒中,延缓老年人卧床不起的发展,慎用镇静、抗精神病药物,对减少老年卧床不起患者发生吸入性肺炎有重要意义。

药物预防

?辣椒素:可改善吞咽反射,有助于预防AP。

?叶酸:对于叶酸缺乏者,补充叶酸是一种预防措施。

?茶碱:可使吞咽反射的潜伏期明显改善。

?ACEI:增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。

康复训练

?管饲饮食

?正确的鼻饲,是减少误吸的重要方法之一。

?每次管饲前回抽胃液,确保饲管位置正确;并听肠鸣音,判定胃肠蠕动情况;

?管饲前,将患者的床头35~40°,每次管饲~ml,保持床头太高1~2h,以防反流;

?管饲前予以翻身、叩背、彻底吸尽痰液,管饲后30min内尽量避免深部吸痰。

吸入性肺炎的治疗

一般性措施

?防止食物或胃内容物吸入

?迅速弄清并去除病因

?通畅气道,纠正缺氧

?纠正血容量不足

?试用糖皮质激素,有人认为在误吸12小时内使用大剂量糖皮质激素3~4天,有利于肺炎吸收

抗感染治疗

早期、有效的抗菌治疗。

注意:应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般来说应用抗菌药物并无必要;而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。

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