患者，男性，50岁，因「发热、咳嗽、憋喘5天」于-3-5入院。
病历摘要
现病史
患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温为39.8℃，发热时畏寒，乏力，全身肌肉关节疼痛，伴咳嗽、咳痰、憋喘，热时有头痛、头晕，院外抗感染治疗5天（用药不详），效果不佳。无盗汗，无咯血，无心悸，无关节痛，无雷诺现象。饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重无变化。
既往史
2年前因「急性胰腺炎」医院住院治疗，住院期间发现「血糖升高、高血压病」，病情好转出院，院外未治疗（具体不详）。「银屑病」病史1年余，外院治疗后皮疹消退，现有皮肤散在色素沉着（具体不详）。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。无乙肝、结核传染病接触史。无外伤及手术史。
个人史
出生地原籍，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，有发热病人接触史，其妻子、女儿。有吸烟史20余支/天×30余年，无饮酒史，职业职员,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史。
入院查体
T37.8℃，P次/分，R30次/分，BP/79mmHg，SPO2：93%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清，精神欠佳，全身皮肤散在色素沉着，浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，可闻及爆裂音，心律规则，心音可。腹部无压痛，无反跳痛，未触及异常包块。肝、肾区无叩痛。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：WBC8.00×10^9/L、N71.40%、RBC4.46×10^12/L、Hbg/L、PLT×10^9/L、淋巴细胞计数0.8×10^9/L。炎症标记物：CRP93.00mg/L，ESRmm/H，PCT0.ng/ml。血气分析：PH7.46，PCOmmHg，POmmHg，BE25.2mmol/l，HCO3-23.5mmol/l。胸部CT（.3.4）：双肺肺纹理增多、紊乱，双肺见散在斑片状磨玻璃密度影，边缘欠清，气管右后方见囊袋状影，内见积气。冠状动脉见条形致密影，心包前缘局部略增厚，肝脏密度减低。诊断：1.双肺磨玻璃密度影2.冠状动脉钙化3.少量心包积液4.气管憩室可考虑5.脂肪肝。
思考：肺内病变性质考虑什么？新发感染？其他非感染性病变？
诊断标准：
总结病例特点
1.患者中年男性，流感流行季，有类似发热病人接触史。
2.急性起病，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出；有咳嗽、少痰、或白色粘液痰、憋喘等呼吸道症状。3.实验室检查提示炎症标记物升高，影像学检查提示双肺多发磨玻璃密度影，院外抗感染治疗效果差。入院诊断
1.重症肺炎（混合感染）；2.重症流行性感冒；3.高血压病；4.糖尿病？；5.心包积液（少量）；6.气管憩室；7.脂肪肝；8.银屑病；9.心律失常窦性心动过速。
鉴别诊断：
1.真菌性肺炎：患者有咳嗽、咳痰等肺内感染症状，体征，经抗感染治疗无效，影像学改变复杂（空洞、浸润影团块影等），检查痰液、胸腔积液、分泌物、血液或组织检查找到真菌孢子或菌丝结合临床可诊断，该患者需鉴别。
2.细菌性肺炎：是以细菌感染为主，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、非发酵菌，通常起病急，以高热、寒颤、咳嗽、咳痰为特征，炎症指标升高，胸部影像呈肺段或肺叶的实变影。该患者考虑合并细感染。
3.急性间质性肺炎（AIP）：特发性间质性肺炎，罕见的暴发性弥漫性肺损伤，起病迅速，起病前驱症状通畅为7-14日，最常见的起病症状为发热、咳嗽、进行性呼吸急促，患者往往在数日内需要气管插管和机械通气。胸部CT可见两肺弥漫斑片状磨玻璃影，间或有正常肺小叶，支气管扩张，肺结构变性肺活检存在弥漫性肺泡损伤。主要是支持治疗，糖皮质激素的治疗不明确，该患者需鉴别。
诊治经过
1.一般治疗：吸氧、心电监测、血糖监测；2.抗病毒治疗：磷酸奥司他韦75mg口服q12h；3.抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h，莫西沙星0.4g静滴qd；4.抑制炎症反应治疗：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04g静滴qd；5.其他治疗：肺力咳合剂、多索茶碱、泮托拉唑；6.进一步病情评估：血检验（生化、免疫、肿瘤、血培养），痰病原学，双下肢彩超、心脏彩超。
检查结果
-3-6铁蛋白.67ng/ml；血沉、类风湿因子、抗“O”、抗核抗体均正常；-3-6CEA5.71ng/Ml，AFP正常；D-二聚体：1.07mg/L。-3-6血生化：糖化血红蛋白8.2%；血糖12.8mmol/L；尿常规：葡萄糖4+，酮体1+；肝功肾功心肌酶血脂：ALT.1U/L，LDHU/L，余正常；-3-6流行性出血热病毒抗体、乙肝五项+三抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体谱、抗嗜肺军团菌均阴性；-3-6心脏彩超：静息状态下：心内结构及血流未见重要异常。下肢彩超：双下肢静脉未见明确异常。
补充诊断及治疗
1.补充诊断：糖尿病，肝损害。
2.治疗：门冬＋甘精胰岛素控制血糖；还原性谷胱甘肽保肝。经上述治疗患者病情变化如何？
治疗后体温变化：
治疗后影像学变化：
继续治疗：
出院情况：
患者体温正常，稍咳嗽，咳少量白痰，静息状态下无憋喘，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：全身皮肤散在色素沉着，浅表淋巴结未触及明显肿大，口腔内无白斑，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律规则，心音可，腹部无压痛，无反跳痛，未触及异常包块。肝、肾区无叩痛，双下肢无水肿。
患者出院后随访
-03-10与-03-04CT比较：双肺磨玻璃密度影，考虑感染性病变，较前吸收；
-3-22与-03-04CT比较：双肺磨玻璃密度影，考虑感染性病变，较前明显吸收。该患者救治过程给我们的启发
这是一例典型重症流感病毒性肺炎患者，该患者有糖尿病基础疾病，入院时已经发病5天，超过抗流感病毒的最佳时机，但Louie等[1]研究发现，重症患者在起病48小时之后开始抗病毒治疗，仍能改善预后。这提示重症流感患者超过2d抗病毒仍可获益。因此患者在给予抗病毒治疗后，肺内病变明显吸收。那重症流感肺炎患者，抗病毒治疗疗程是否需要延长呢，曹彬等[2]对例猪流感H1N1患者研究发现76％的重症患者起病7d时甲型流感病毒仍为阳性。Lee等[3]纳入例有基础疾病流感患者研究发现，84.4％未治疗的患者血清中第5d的病毒浓度仍为阳性，57％患者第7天病毒浓度仍阳性，提示重症流感患者病毒排毒时间延长，可能需要更长的治疗时间。此病例提示我们抗病毒治疗需要足剂量、足疗程，重症流感患者可能需要延长疗程。
参考文献（可上下滑动浏览）
[1]LouieJK.Neuraminidaseinhibitorsforcriticallyillchildrenwithinfluenza.Pediatrics.,(6)e-.
[2]CaoB.ClinicalfeaturesoftheinitialcasesofpandemicinfluenzaA(H1N1)virusinfectioninChina.NEnglJMed,,(26):-.[3]LeeN.Viralloadsanddurationofviralsheddinginadultpatientshospitalizedwithinfluenza.JInfectDis.,(4):-.作者介绍
徐静
主治医师。年毕业于青岛大学，内科学专业，获临床医学硕士学位，研究生期间参与国家自然基金1项，发表论文3篇。毕业后至今，在山东医院感染性疾病科工作。目前主要从事感染疾病科的常见病、多发病和较疑难病症的诊治，对于肝病、不明原因发热、肠道感染性疾病有丰富经验。
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