???????咯血的病因很多，如肺结核、支气管扩张、肺癌等。呼吸系统常见咯血病因的诊断与鉴别诊断，你造吗？
呼吸科最常见的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难，但咯血也并不少见，且多是咯血量不大的咯血。喉及喉部以下的呼吸道出血经口腔咯出称为咯血。因病因不同，必须与呕血相鉴别。遇到咯血患者，首先考虑的一般是肺结核、支气管扩张、肺癌等常见病，但不少患者咯血病因并非如此，为此，必须对咯血做出充分的鉴别诊断。
咯血病因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病，还有血液病（比如白血病、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（比如流行性出血热等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等）或气管、支气管子宫内膜异位症等，但仍是呼吸系统病因占据大多数。
1.肺结核：肺结核患者约有1/3在病程中有不同程度的咯血，多为少量咯血，少数为大咯血，常因咯血而就诊，遂发现肺结核。肺结核病多始于青年，常有低热、盗汗等毒性症状，常规做胸片，多能发现胸部浸润，空洞或播散病灶，多次痰培养找抗酸杆菌，痰涂片阳性只能说明痰中有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，但后者机会很小，所以痰中找到抗酸杆菌对肺结核诊断还是有相当重要的意义。咯血后伴有发热往往提示病灶播散或病情发展。对青年患者在诊断肺结核的同时要考虑合并肺癌的可能性。
2.支气管扩张：多见于儿童和青壮年，50%-70%的病例可发生咯血，一般以多次中、小量咯血常见，大出血常为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏所致。患者常有慢性咳嗽、咳大量脓痰的病史。病变严重尤其是伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭时可出现杵状指。胸片对诊断支气管扩张缺乏特异性，确诊主要靠高分辨CT（HRCT），HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管。
3.肺癌：约60%原发性肺癌有咯血，因癌肿发生在支气管黏膜，故容易出血，多为持续或间断的痰中带血或小量咯血。本病多见于老年男性，但近年来有年轻化趋势，故不应对中青年患者掉以轻心，尤其是40岁以上的男性患者如有不明原因咯血，必须考虑肺癌可能。胸片可发现肺内肿块、肺门影增大、肺不张、阻塞性肺炎、癌性空洞、胸腔积液等征象，HRCT可清晰显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征、支气管充气征和空泡征等。痰找到癌细胞可确诊，痰脱落细胞检查阴性的患者，必要时应进行支气管镜检查、淋巴结活检或胸水脱落细胞检查等。
4.肺脓肿：相对少见，多急性起病，有高热、咳嗽、胸痛、咳大量脓臭痰或脓血痰，血象高，常需与肺结核或肺癌鉴别，应查痰找结核菌和癌细胞，并行胸片、CT等检查，以免造成误诊。
5.细菌性肺炎：主要症状是咳嗽、咳痰，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。一般不会出现大量咯血。很多临床医生见到病人咯血，马上排出肺炎，这是不正确的临床思维，细菌性肺炎也会咯血（小量咯血）或有血痰。
6.肺血栓栓塞症：常见症状主要是呼吸困难、咳嗽、晕厥、咯血等，但咯血多为小量咯血，大咯血很少见。若怀疑本病，应行D-二聚体检查，必要时下肢彩超、胸部CT等检查以便及时明确诊断。本病容易与急性冠脉综合征、主动脉夹层等混淆，应注意鉴别诊断。
7.风湿性心脏病二尖瓣狭窄：二尖瓣明显狭窄引起咯血见于左心房衰竭期，因肺静脉及毛细血管内压力明显增高而致肺淤血，使支气管黏膜的微血管破裂所致，多为痰中带血或小量咯血，有时黏膜下曲张的静脉破裂则可引起大量咯血，应注意鉴别。左心衰伴急性肺水肿时常有粉红色泡沫痰，根据心脏病史，心尖区舒张期杂音，胸片显示左心房增大以及心电图检查可做出诊断。
以上列举了常见的导致咯血的呼吸系统及心血管系统疾病，临床诊断一般是先考虑常见疾病，再考虑罕见病因，同时也要综合分析。例如患者有咯血症状，但很多指标都明确提示患者有白血病、再障等血液病，此时应考虑系血液病所致咯血，但同时也需注意排除呼吸系统疾病可能，犹如老主任所说：工作时间越长，越发觉得什么事情都有可能。
作者：华武星
转自：医学界呼吸频道
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