每见到一例肺炎病人，都要想到结核的可能性！
作者丨陈彦芳
来源丨医学界呼吸频道
肺结核是一种常见病。在普通x线平片上，发现很多人肺部都有钙化点，一看到钙化点就想到结核，这是结核的病理所决定的。CT是断层扫描，对于没有钙化点的结核也可以发现，所以检出肺结核的几率更大。
结核的发病率有多高？从我的临床经验来看，每见到一例肺炎病人，都要想到结核的可能性，是不是有点危言耸听呢？答案当然是否定的。
咳嗽咳痰、午后潮热、胸痛咯血、盗汗消瘦，这是典型的肺结核症状，问题是好多肺结核，症状已经不典型了。也许是典型的结核都直接到传染病院去了，像我医院，CT检查则以非典型更为多见。
我把这些不典型的肺结核归纳一下，每一个病例都代表一个类型，不是个案报道，是举例说明。
一、体检偶然发现肺结核。
男，60岁。病人无任何症状。体检时胸部CT显示右上肺结核，空洞形成。
右上肺斑块影，边缘模糊，内有数个小空洞。
纵隔窗可见空洞影，局部胸膜增厚。
肺结核，胸部CT有典型的表现，病灶在段以下支气管和肺野，可以没有症状，其实有点像周围型肺癌，早期不会引起任何症状。空洞可不能含糊，须正规抗结核治疗。一个月后：
病灶明显缩小。
纵隔窗。空洞明显缩小。
健康体检可以发现结核，任何疾病只要能引起形态学改变，都可以通过CT检查发现。那些还在质疑CT体检和接触放射线孰轻孰重的人，简直可以用幼稚可笑来形容。
二、长期按哮喘治疗的肺结核。
女，44岁。咳嗽、气短十余年。胸部CT显示双肺慢性纤维空洞型肺结核，伴肺气肿。
双肺可见多个纤维空洞、条索状、斑点状影，病灶有钙化。满肺成这样了，这可不是一朝一夕的就能形成的。
纵隔窗。可见多个斑点状钙化灶。
追问病史，病人说十几年前已经排除结核，是因为各项化验指标不支持。但从胸部CT上看，这是一个典型的慢性肺结核，加上临床症状不应该误诊。因为一些诊断结核的化验指标受很多因素影响，不能单纯依赖化验指标，否则会导致误诊、漏诊。该例经抗结核治疗后，症状消失了。
三、按普通肺炎治疗的肺结核。
女，78岁，因反复患肺炎多次住院治疗。这是一个我会诊的病人，确定为肺结核后，抗结核治疗1年，胸部CT显示：
右侧叶间裂少量包裹性积液。
右肺中叶陈旧性结核。
结核是一种特殊的感染，有特异性抗结核药物。我发现用其它普通抗炎药治疗，病人症状也能有所缓解，但很快会再次发作，只有抗结核治疗才是根本的治疗方法。一些慢性支气管炎、支气管肺炎的病人都应该做个胸部CT看看，说不定正是这个类型的肺结核呢。
四、被忽略的支气管内膜结核。
女，53岁。经常咳嗽，气短，病人也记不清多少年了，曾多次拍胸片诊断为肺气肿。胸部CT显示：
严重的肺气肿，双肺看见多个斑点状影，纵隔有钙化灶，当时我考虑结核，化验不支持，也可能是结核暂时处于稳定状态。
两年后，病人突然咯血，胸部CT显示：
右肺中叶可见斑片状影，血沉也快，诊断为肺结核。抗结核治疗症状消失。
其实病人应该是支气管内膜结核，反复咳嗽导致肺气肿，抵抗力降低导致肺部扩散。
结核菌可以潜伏在体内，长期处于休眠状态，抵抗力增强可以自愈，抵抗力降低时又可以复发。
五、体质很好的肺结核。
女，21岁。咳嗽半年，少量痰，发热4个月，看起来很健康。医院都排除了结核。胸部CT显示：
双下肺斑片状、结节状病灶，并不在常见的上肺。
纵隔窗。可见结节状、斑块状软组织影。
追问病史，病人的母亲曾患有严重的肺结核。像这种比较年轻的病人，看起来很健康，病灶没有钙化，最容易误诊。就本例来说，病灶又刚好在膈肌的后方，普通x线平片不易发现。其实，慢性结核的病人，详细问病史可以发现，大都是从很小的时候就开始反复咳嗽，没有引起足够的重视。尤其是这种年轻、体壮的病人，一定要考虑到结核的可能性。
六、糖尿病诱发的肺结核。
女，74岁。经常咳嗽，咳痰，因食欲不振住院治疗。曾做胸部CT，也经专家远程会诊，认为是肺炎。病人压根就无发烧，无盗汗。按糖尿病、肺炎治疗半个月没有效果，出院观察。这也是会诊的病人，其实就是典型的结核。一个月后胸部CT显示左上肺结核，空洞形成，伴纵隔淋巴结肿大，和原来的病灶没有区别。
这是典型的结核病灶形态。血沉mm/h。
纵隔淋巴结钙化。
纵隔窗。病灶内有空洞形成。这例正在正规的传染病科住院治疗，抗结核治疗半个月，咳嗽消失，一般情况好转，食欲大增，也可以下床活动了。
糖尿病最容易合并结核，像这种病灶有空洞，根据病史可以排除脓肿，我做CT诊断，也必须结合临床综合判断，单纯从影像学上很难做出正确的判断。
七、化验阴性的结核性胸膜炎。
男，38岁，气短半月，左侧胸腹部疼痛，每晚发冷发烧，在诊所按心脏病治疗1周，病情没有缓解。胸部CT检查显示：
左侧胸膜腔内有大量的液体，肺受压体积缩小，仅残留部分肺，左侧胸腔积液向下伸入腹腔内的脾脏外缘。
有关结核的一系列化验结果都不支持。胸水谈黄色，胸水内淋巴细胞较多，这是从化验结果上唯一可以考虑结核的证据。排除癌性胸水后，因为高烧进行抗感染治疗，但一周后，胸水反弹。抗结核治疗后，病情稳定，胸水没有再出现。
综上所述，结核已经远远不是教科书上描写的那样，不典型的症状、不典型的体征、不典型的发病部位、不典型的化验结果，还有病人不典型的体质，尤其是病人年龄较小，导致结核得不到早期的诊断和治疗。临床发现那些慢性肺结核竟然都有一个长长的病史，这不能不说是我们的诊断出了问题。影像诊断医生、临床治疗医生、检验科医生等，相互之间的沟通就显得更为重要，即综合诊断，毕竟大家都不是全科医生。
肺结核不治疗也有自愈的，CT检查发现一些严重的陈旧性肺结核，病人竟然从来没有症状，随访也没有再复发。我认为结核本身就是用抵抗力说事的病。像上面提到的那例胸膜炎，因为病人对抗结核药过敏，只治疗了2个月，随访半年了，现在还好好的。相反，有的病人按抗结核疗程治疗，也复发，所以治疗上也要灵活。临床医生时刻要有结核的意识，对一些不典型的病例可以进行诊断性治疗。从临床角度出发，我认为对于不典型结核诊断性治疗显得更为重要。
一般情况下，CT发现肺部结核灶，我的经验是血沉不快不能排除结核，血沉快就可以按结核治疗，听起来是不是有点太随便？我感觉结核诊断不能太过于本本主义，其实好多结核都是被这些条条框框“害苦了”。
肺结核是传染病，每个医生都要提高对结核病的认识，如果我们能及早发现这些不典型结核，对治疗和预防结核将具有重要的临床意义。胸部CT作为普查结核的手段，势在必行。
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