作者：刘海霞金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男，75岁，江苏人，-03-27医院感染病科。
主诉：发热、咳嗽5天。
现病史：
-03-22患者无诱因出现发热，Tmax41℃，伴咳嗽、咳少量白痰、活动后气促，无畏寒寒战、咯血、胸痛、腹痛腹泻等。
-03-24医院查血WBC7.22X10^9/L，N95%，Hbg/L，PLTX10^9/L，CRPmg/L；ESR60mm/h；PCT2.8ng/ml；肝肾功能：TB/CB18.6/6.4umol/L，ALT/AST14/15U/L。胸部CT：右肺下叶炎症，左肺上叶局部肺气肿伴左肺下叶肺大泡，左肺少许慢性炎症。予莫西沙星+头孢呋辛*2d、仍有高热。03-26改亚胺培南西司他丁0.5gq8h抗感染，同时予甲泼尼龙40mgivgttqd抗炎，仍有发热，Tmax39℃。陪护家属诉患者近两日睡眠差，偶有胡言乱语，为明确发热及肺内病灶原因收入我科。
发病以来，饮食可，睡眠差，二便无殊，体重无明显变化。
既往史：心房颤动10年，8年前于我院行心脏瓣膜置换术，术后予华法林2.5mgqd口服至今。否认高血压、糖尿病等。
个人史：患者育有2女，小女儿家有鸽子场，饲养鸽子余只，无病鸽，常不佩戴口罩帮其打扫鸽舍卫生。
二、入院检查(-03-27)
T36℃，P80次/分，R20次/分，BP/79mmHg
精神可，呼吸平稳，右下肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，房颤心律，未及心包摩擦音，心瓣膜区未及杂音，腹部平软，无压痛，双下肢不肿。
血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.40，PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO%
血常规：WBC8.41X/L，N95.7%，HBg/L，PLTX/L；
炎症标志物：hs-CRPmg/L，ESR61mm/H，PCT7.69ng/ml；铁蛋白ng/ml；
生化：TB/CB23.1/17.2umol/L，ALT/AST44/67U/L；LDHU/L；Alb29g/L；Cr93μmol/L；Na/K/Cl/4.7/99mmol/L，CKU/L，CK-MMU/L，CK-MB14U/L；
尿常规：蛋白:+；红细胞计数:32/uL；白细胞计数:3/uL；
出凝血：PT87.7s，INR8.25，APTT80.2s，D-Dimer0.97mg/L；
心脏标志物：cTnT:0.ng/mL；BNP:.1pg/mL；
细胞免疫：CD4/CD83.4,CDcells/μl，CDcells/ul
T-SPOT.TB：0/0；G试验：pg/ml；血隐球菌荚膜抗原：阴性；
肿瘤标志物、自身抗体均阴性。
心电图：心房颤动左心室高电压（RVmm)，提示左心室肥大。
胸部CT：-03-27胸部CT平扫：右肺大片斑片模糊影及实变，较外院03-24明显进展。
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，急性病程，主要表现为高热、咳嗽、气促、伴有明显的低氧血症，右下肺呼吸音低且可闻及湿性啰音；血NEUT、ESR、CRP、PCT等炎症标志物明显升高、肝酶轻度升高；胸部CT见右肺大片渗出及实变；先后予莫西沙星、头孢呋辛、亚胺培南抗感染，以及糖皮质激素治疗，效果不佳，病情进行性加重，短期内复查CT肺内病灶明显进展。有禽鸟类接触史。综合患者症状、体征、化验及CT表现，符合社区获得性肺炎的诊断。鉴别诊断如下：
非典型病原体感染：社区获得性肺炎中30-40%为非典型病原体所致，如支原体、衣原体、军团菌等。该患者急性病程，高热、低氧血症明显，炎症标志物明显升高，影像学显示右肺病灶进展迅速，临床需要首先考虑非典型病原体感染；但患者已使用氟喹诺酮类药物，应用后效果不佳，鉴于患者有鸽子密切接触，是否存在喹诺酮类效果不佳的鹦鹉热衣原体感染的可能，需要考虑；可考虑采集痰、支气管镜下呼吸道标本或血标本行mNGS检测以明确病原体。
病毒性肺炎：本例表现急性病程，有多脏器功能受损如肝酶升高，抗菌治疗效果不佳，需要考虑病毒性肺炎。但该患者影像学表现以右下肺实变为主，不符合常见病毒性肺炎如流感、禽流感、腺病毒肺炎表现的两肺多发性斑片影，可完善甲流/乙流抗原、呼吸道标本病毒核酸检测等，以明确或排除病毒性肺炎诊断。
肺炎型隐球菌感染：患者有鸽子接触史，抗细菌治疗效果不佳，需考虑肺隐球菌感染可能，其中肺炎型影像学可表现为多发斑片状浸润或实变影，急重症者可表现出高热、低氧血症等，因此应注意与之鉴别。但该患者降钙素原明显升高，血隐球菌荚膜抗原阴性，不支持肺隐球菌感染，可通过气管镜检查完善下呼吸道病原学检测予以排除。
细菌性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，可表现为咳嗽、发热等症状，炎症指标可明显升高，患者已使用常规抗感染治疗，效果不佳，普通细菌引起肺炎的可能性小。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-03-27患者肺部病灶进展迅速、基础疾病较多、凝血功能异常，伴精神症状，予告病危，考虑病情较重，留取痰涂片及培养、痰mNGS后，即予美罗培南1gq8hivgtt+多西环素0.1gq12hpo+阿奇霉素0.25gqdivgtt抗感染，辅以抑酸保肝、利尿、补充白蛋白营养支持等治疗；患者PT明显延长，停华法林，予维生素Kmg拮抗，纠正出凝血异常；
-03-27入院当天下午出现发热，T38.4℃，完善血培养、血mNGS；并出现胡言乱语、吵闹，有攻击行为，予安慰，考虑谵妄不除外，加用奥氮平2.5mgqn；
-03-28凌晨1：00急性左心衰发作，予呋塞米、去乙酰毛花甘、硝酸甘油及无创通气处理后好转；
-03-29仍每日高热，Tmax39.6℃，加用甲泼尼龙20mgqd*2d抗炎，完善心超：EF60%，主动脉瓣换瓣、二尖瓣及三尖瓣成形术后：1、人工机械主动脉瓣未见明显异常2、轻中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。下肢静脉彩超：双侧小腿肌间静脉血栓形成，复查INR1.22，加用低分子肝素抗凝。
-03-30痰（-03-28采样）mNGS回报：检出鹦鹉热衣原体核酸序列条。痰细菌真菌涂片及培养：阴性，涂片找抗酸杆菌阴性。
-03-30患者胡言乱语、吵闹好转，心理科会诊考虑抑郁状态，继续奥氮平2.5mgqd，仍夜间烦躁，睡眠欠佳，加用思诺思10mgqn。
-03-31血mNGS回报：鹦鹉热衣原体核酸序列条。
-03-31体温平，气促稍好转，考虑患者鹦鹉热衣原体感染，合并细菌感染可能不除外，调整为哌拉西林钠/他唑巴坦4.5gq8hivgtt+多西环素0.1gq12hpo++阿奇霉素0.25gqdivgtt。
-04-02血培养回报（03-27留取）：阴性。
-04-02起患者体温转平，咳嗽气急症状逐渐好转。-04-03复查血WBC6.69X/L，N86.3%，hs-CRP78.3mg/L，ESR40mm/H，PCT0.45ng/ml；ALT/AST48/47U/L；-04-06复查血WBC6.17X/L，N79.8%，hs-CRP26.5mg/L，ESR20mm/H，PCT0.29ng/ml；ALT/AST58/79U/L。
-04-12体温平，无咳嗽咳痰，无明显气急，精神可，夜间睡眠可，复查PaO2（鼻导管3L/min）：mmHg，WBC4.16X/L，N62.3%，hs-CRP21.8mg/L，ESR14mm/H，PCT0.18ng/ml；ALT/AST33/23U/L，较前明显好转。胸部CT平扫：右肺病灶范围较前缩小，病灶变淡。停哌拉西林钠/他唑巴坦，继续多西环素0.1gq12hpo+阿奇霉素0.25gqdpo口服，予出院。
出院后随访
患者出院后继续多西环素+阿奇霉素口服，未再发热，无咳嗽咳痰；
-04-29门诊复查WBC4.83X10^9/L，N61.1%；ESR9mm/H，hsCRP0.9mg/L，PCT0.08ng/ml；生化：ALT/AST13/19U/L。胸部CT：右肺炎症较-4-12进一步吸收好转。予停用抗感染药物。
治疗前后胸部CT变化情况
治疗前后体温变化情况
炎症标志物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体，重症肺炎）
心房颤动
心脏瓣膜病，主动脉瓣膜置换术后
下肢静脉血栓形成（小腿肌间静脉）
诊断依据
患者老年男性，急性病程，表现为高热、咳嗽、气促、伴有明显的低氧血症，血炎症标志物明显升高、肝酶轻度升高；胸部CT见右肺大片渗出及实变；常规抗感染效果不佳，病情重，进展快，有禽鸟类接触史。予多西环素、阿奇霉素联合美罗培南抗感染后体温很快降至正常，炎症标志物明显下降，复查CT病灶明显吸收；痰及血mNGS均检出鹦鹉热衣原体核酸序列，故鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎诊断成立。患者入院期间监测呼吸频率＞30次/分，氧合指数小于（），影像学表现为多肺叶累及，故重症肺炎诊断成立。
六、经验与体会
鹦鹉热衣原体的主要宿主为鹦鹉、鸽子等鸟类，哺乳动物及家禽也是潜在感染宿主，人吸入含菌的气溶胶或粉尘后可感染。鹦鹉热衣原体感染常表现为呼吸道症状，最常见的表现为非典型肺炎，也可导致其他器官受累，出现肝炎、心内膜炎、心肌炎、关节炎、角膜结膜炎、脑炎等。影像学多表现为单侧下肺叶节段实变，部分患者可出现双侧实变、多发结节性浸润或粟粒性播散。临床表现及影像学缺乏特异性，但近来相关文献报道及我们的诊治经验表明，鹦鹉热衣原体引起的肺炎多呈重症化、进展较快，对于社区获得性肺炎经验性抗感染治疗效果差特别是已应用氟喹诺酮类覆盖常见非典型病原体仍无效的患者，需保持警惕性，包括询问鸟类接触史，勿遗漏该病原体的鉴别，以期及早靶向治疗干预，阻止病程重症化。
传统病原学培养检测鹦鹉热衣原体假阴性率高，且有较高的生物安全要求；血清学检测的敏感度及特异度均不高；PCR方法虽比培养和血清学检测更敏感、快速，但对病原体的诊断比较单一。病原体的宏基因二代测序（mNGS）在非典型病原体的诊断中显示出良好的敏感性及特异性，为危重症及非典型病原体感染患者提供了极具潜力的病原学检测方法。近3年我科已运用mNGS技术确诊8例鹦鹉热衣原体患者，较传统方法有效降低漏诊率和误诊率。本病例为老年患者，基础疾病较多，起病急，病情重，经验性抗感染治疗效果不佳，提示可能为少见病原体感染，应用mNGS快速筛查病原体，使患者得到了积极有效的治疗。
鹦鹉热衣原体感染治疗一线用药为四环素类药物，包括多西环素、米诺环素，若存在四环素类禁忌时（如儿童、孕妇或过敏），可选择大环内酯类作为替代治疗。相关文献及我们的经验表明喹诺酮类疗效远不如四环素和大环内酯类，因此临床上对于使用氟喹诺酮治疗社区获得性肺炎疗效不佳时需考虑该病原体。鹦鹉热衣原体感染肺部病灶吸收较慢，文献报道治疗疗程应不少于10-14天，平均6周，长者可达20周。40％的鹦鹉热患者同时伴有其他细菌感染，本例患者初期病情严重，PCT明显升高，考虑合并细菌感染不除外，予哌拉西林钠/他唑巴坦联合治疗。
参考文献
[1]HogerwerfL,DEGierB,etal.Chlamydiapsittaci(psittacosis)asacauseof