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28岁青年男性快走、爬楼即感胸闷，伴发热咳嗽咳痰，肺部影像学提示两肺弥漫性病变，寻找病原学依据后是否还有别的隐情？影像学特点该如何解读？成人反复肺部感染、多部位感染的病因何在？免疫功能低下的原因及下一步措施？梅奥诊所的会诊又提示了啥？
男性，28岁，热电厂电控间工人
主诉：活动后呼吸困难1月，咳嗽伴发热半月
现病史：患者1月来快步行走或上1层楼梯时感胸闷、呼吸困难。休息后可缓解，无胸痛、无恶心呕吐、腹痛腹泻，无尿频尿急，无浮肿。半月来出现咳嗽、咳黄痰，量少，痰粘，伴夜间发热，体温最高38.5摄氏度，体温上升前有畏寒，可自行退热。医院就诊。
医院查血常规、肝肾功能、CRP均未见明显异常，胸片提示两肺多发渗出。
医院予以「左氧氟沙星针0.5g每日一次联合头孢哌酮舒巴坦针2.0每8小时一次静滴抗感染，氟康唑0.2g静滴每日一次抗真菌治疗」9天，体温降至正常。但咳嗽咳痰及胸闷呼吸困难症状未缓解，为求进一步诊治来我院。
起病以来，神清，精神尚可，胃纳尚可，二便无殊，体重无明显减轻。
外院胸片：.11医院胸片正侧位：
总结影像学特点，诊断的可能性有哪些？首先考虑啥？
住院医师张文霞
复习影像学资料，总结影像学特点
患者胸片正位片提示两肺纹理增多，中下肺野为主多发高密度斑片影，边缘欠清，两侧肋膈角锐利，侧位片见心前区心后区清晰。结合病史青年男性，亚急性起病，呼吸困难伴发热咳嗽咳痰，实验室检查白细胞、crp正常。两肺弥漫性渗出病变为主，抗生素治疗后体温好转，目前考虑感染性病变为主，结核、病毒或真菌感染。待进一步检查完善，如胸部CT、T-spot、GM试验、G试验等。
住院医师王亚芳总结影像学特点
胸片过度曝光，青年人，亚急性起病，咳嗽咳黄痰伴发热，感染性疾病首先考虑。胸片提示两肺弥漫性病变，但有一些非感染性疾病也要纳入考虑，结节病、嗜酸性粒细胞性肺炎、结缔组织病相关疾病。建议完善自身免疫相关疾病的一些检查。
完善病史资料
过去史：年2月因「左眼视力下降8月」外院诊断「左眼虹膜炎」，甲强龙4mgqd治疗2月后改12mgqd，年5月虹膜炎进展，改予泼尼松25mgqd联合环孢素50mgbid至今。
右眼视力下降1年余，诊断白内障、陈旧性视网膜剥离。
否认吸烟饮酒嗜好，无粉尘吸入史
个人史、家族史无殊
入院查体：身高cm，体重48kg，BMI：18.4
呼吸：20次/分钟，体温（口）：35.4摄氏度，脉搏：96次/分钟，血压：/71mmHg；神清，精神可，SAO2：97%；
口唇无紫绀，右眼视力眼前手动，左眼视力可（1.0），全身浅表淋巴结未触及肿大。
两肺呼吸音粗，两下肺少许湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统体检无殊。
PCCM学员
进一步鉴别诊断
级PCCM学员韩成
根据病史、症状及影像学考虑，目前首先考虑肺部感染，当地使用抗生素的治疗基本覆盖年轻病人的常见病原体。但是治疗后咳嗽咳痰胸闷气急症状无改善，需考虑是否合并其他疾病存在。例如耐药菌、特殊病原体可能，可以通过病原体进一步检测、T-spot、气管镜检查等；另外还需要考虑非感染性疾病，胸片提示两肺弥漫性病变，是否有过敏性肺泡炎、尘肺等可能，但是患者无明显粉尘吸入情况，可能性较小；另外患者无皮疹、全身关节疼痛等症状表现，结缔组织病相关疾病可能性不大，可通过血管炎、抗核抗体谱等检查排查；另外还需要考虑肿瘤相关疾病，胸部CT可以帮助排查。
级PCCM学员郑洁
根据病史和胸片表现，首先考虑感染性病变。但广谱抗生素治疗效果欠佳。患者还有长期使用激素和免疫抑制剂使用，结合患者BMI偏低，可能存在免疫力低下，存在机会性感染可能，例如PCP、奴卡菌病等。建议进一步完善胸部CT，另外结核需考虑，可完善PPD、T-spot、气管镜等。非感染性疾病如血管炎、结缔组织病可能，免疫相关系列指标有待完善。
入本院后
进一步辅助检查
完善相关检查：
血常规：W8.6x10^9/L，Hb15.6g/dL，PLTx10^9/L,NE67.5%EO0%L28.8%
生化：ALT55U/L，GGT79U/L，Cr49umol/L，ALB34.6g/L，GLO19.8g/L，CRP2.8mg/L
血气：FiO%，PH7.，PaO.8mmHg，PaCOmmHg，HCO3-25.9mmol/L，AaDO.7mmol/L，LAC2.9mmol/L，P/F
血沉：16mm/hr
巨细胞病毒抗体：IgM5.8Index,IgG0
HIV抗体（-）；梅毒抗体、乙肝5项（-）
肿瘤标志物：CAU/ml，CA.03ug/L
超声评估：
浅表淋巴结B超：1.双颈部多发淋巴结肿大，皮髓质结构清。2.双侧锁骨上多发淋巴结可及，皮髓质结构清。
肝胆脾胰B超：未见明显异常。
.12.04我院胸部CT增强：
PCCM学员结合病史及影像资料鉴别诊断
级PCCM学员董良良
肺窗：两上肺病灶已粟粒样为主，部分有点片状病灶，右中肺及两下肺病灶以渗出及斑片样病变为主，部分融合成斑片影，部分区域呈网格样改变。
纵隔窗：见纵隔淋巴结肿大，但并未发生融合。
以上表现感染性疾病需考虑结核或者机会性感染可能，且患者有使用激素和免疫抑制剂病史；非感染性疾病需考虑结节病、过敏性肺泡炎、NSIP。下一步可完善气管镜检查，完善BALF细胞学和病原学检查。
级PCCM学员杨帆
两肺上叶弥漫粟粒样结节，小叶中心型分布，小叶间隔轻微增厚，多见于肺结核、全身肿瘤播散、结节病等。但结节病小叶增厚多为结节状突起表现，与本片不符。
右上肺较大一枚高密度结节，内似有偏心小空洞，有原发性肿瘤、真菌感染可能、肺结核球、结节病等。
两肺中叶下叶弥漫磨玻璃改变，中心向周围逐渐变淡，胸膜下未累及。多见于风湿免疫相关性疾病肺部表现，另需考虑患者长期使用激素，还有机会性感染可能，如PCP、病毒性肺炎如CMV；
右肺中叶有部分实变，内未见支气管充气征，多见于肺炎，但该患者抗生素治疗效果不佳，可能有耐药菌可能、真菌；
两下肺还有部分过度通气表现，有结构性疾病可能，如气管支气管、肺血管走行异常可能，另如肺栓塞也可导致肺通气不均。
纵隔窗：气管肺血管未见结构异常，纵隔淋巴结肿大，单独肿大未融合，需考虑结节病、淋巴瘤等。但患者浅表淋巴结b超未见明显皮髓质结构异常。需考虑肺结核、全身肿瘤筛查、结缔组织病、机会性感染、结节病等。
影像科胡红杰主任
从放射科角度进行分析与鉴别
两肺弥漫性病变，相对较均匀分布，磨玻璃改变，局部有局限性结节灶伴小空洞，纵隔窗，纵隔淋巴结为主多发轻中度肿大。因有长期使用激素病史，感染性病变有病毒、细菌、真菌等。但如是病毒、细菌等感染时，患者临床症状应更严重，真菌相对临床症状较轻。
非感染性疾病：NSIP，病程往往更长；结节病，肺门及纵隔淋巴结肿大更明显，更严重，中晚期可累及肺实质，目前不典型。过敏性肺炎通过实验室检查可鉴别。少见疾病：肺泡蛋白沉积症，病变多累及承重部位，两下肺、肋膈角等；肺水肿等。需要更多临床依据帮助鉴别诊断。
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进一步辅助检查
血管炎系列、抗核抗体谱阴性
血管紧张素I转化酶ACE阴性
GM试验、G试验阴性
气管镜检查：
检查发现：
两侧主支气管及各段支气管管腔通畅，未见明显狭窄或新生物堵塞管腔，隆突附近气管粘膜稍充血，支气管内中等量黄色分泌物
右中叶支气管予以毛刷后予生理盐水局部灌洗
支气管镜灌洗液细胞学分类
支气管镜灌洗液病原学检查
气管镜灌洗液病原学检查：
气管镜毛刷抗酸染色及灌洗液抗酸染色均阴性
灌洗液脱落细胞病理学未找到异型细胞
支气管肺泡灌病原学检查：PCP镜下表现
检验科赵锋主任
PCP卡氏肺孢子虫目前已根据人和动物感染类型不同重新命名，目前人感染肺孢子虫命名为耶氏肺孢子虫病（PJP），但由于沿用习惯，我们仍延续了PCP的称呼。
临床上典型的PCP病人以干咳为主，难以获得痰标本，阳性检出率低。而PCP多寄生于肺泡壁内，PCP本身有包囊和滋养体的结构，通过肺泡灌洗可大量获取包囊而明确诊断，其他还有经皮肺穿刺等活检方法取得标本明确诊断。目前还有PCR手段可明确，敏感度比较高，可通过痰、鼻分泌物、血液等体液检查。但部分PCP阳性结果患者不代表感染状态，例如小细胞肺癌等PCP检出率极高，但往往为定植状态，并不致病。另外如PCP抗体检测，但由于PCP病人往往多发于HIV感染或免疫缺陷病人，而这类病人产生抗体能力低下，造成PCP抗体检测敏感度不高。临床上目前最常用的方法如上图银染色和右下角免疫荧光染色。银染色镜下表现PCP胞体呈塌陷「乒乓球」形、囊壁局限性增厚，从而与其他真菌区别开来。免疫荧光法更高效。需
