胃功能紊乱胃内容物抑酸剂以及药物对胃液 [复制链接]

翻译/总结：陈明月校对：席绍松

摘要

胃功能紊乱在麻醉和重症医学中有非常重要的临床意义。围手术期误吸与随后的肺炎有关，可使用组胺受体拮抗剂、硫糖铝、质子泵抑制剂和柠檬酸钠减少误吸风险。危重患者胃肠功能衰竭很常见。阿片类镇痛药、儿茶酚胺和α2-肾上腺素能受体拮抗剂均可降低胃动力并可能导致肠梗阻。尽管有效性不佳，当前可单独或联合使用甲氧氯普胺和红霉素来增加胃动力。其他促胃动力药正在研究中，比如胃动素受体激动剂，高选择性的阿片受体拮抗剂、胆囊收缩素拮抗剂、5HT4拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂。

正文：

引言

胃参与食物的初始消化，某些营养物质和药物的吸收，以及杀死摄入的微生物以减少肠道感染。在麻醉和镇静下总是有反流和误吸的风险。胃反流高危的因素，包括急诊手术、腹部手术、取石部位、肥胖、功能性消化不良、胃瘫、患者禁食不足、某些药物和病情加重。易患吸入性肺炎的因素有胃内pH2.5、食道上或下括约肌张力降低、吞咽协调性差和气道保护性反射减弱，其他疾病包括消化性溃疡和功能性消化不良。应激性溃疡并发生严重出血事件(定义为导致血流动力学不稳定或有肉眼可见的出血且需要输血的)往往为呼吸机辅助通气48小时以上，其发生率约3.5%。急性肠衰竭(包括肠梗阻)、便秘和腹泻在ICU均很常见，有时可能是医源性的。

胃的生理作用

胃作为一个储器，其大小因人而异。胃泌素既影响幽门的开放，又可增加胃的蠕动。进入小肠的营养素可促使分泌肽类物质，包括胆囊收缩素（CCK）、促胰液素、胃抑制肽和肠胰高血糖素。5-羟色胺（5-HT）是肠腔内容物刺激嗜铬细胞后分泌的，可以促进整个胃肠道的运动，而胃动素则增加胃蠕动，尽管这些激素的确切作用是尚未完全了解。其他药物靶标包括多巴胺，阿片类药物，生长素释放肽，CCK和胆碱能受体。

小肠承担着大部分吸收功能，胃可吸收少量小分子，如氨基酸和一些水溶性维生素，脱水时，胃也会吸收水。胃可吸收的药物包括阿司匹林，咖啡因和摄入的乙醇。

胃酸主要由盐酸（HCl）组成，主要由壁细胞分泌，其分泌受各种激素的旁分泌和神经分泌的影响。胃泌素：幽门窦和胰腺中的G细胞释放的一种肽激素，可促进胃腺中肠嗜铬样细胞（ECL）释放组胺，从而促进壁细胞分泌酸。组胺-2：是酸分泌的最主要刺激物，通过cAMP激活氢-钾酶而促酸分泌。胃泌素：通过与CCK-2受体结合而增加氢-钾酶活性。副交感神经系统：通过迷走神经刺激了酸的分泌，乙酰胆碱的释放也刺激了酸的分泌。抑制胃酸分泌的包括生长抑素（来自胃D细胞）和胆囊收缩素（CCK），神经降压素，胃抑制肽和胰高血糖素样肽。

胃酸的调节

图1显示了柠檬酸钠和胃酸之间的化学反应。

为预防应激性溃疡(SRMD)，ICU中常常予以抑酸治疗。ICU应激性溃疡的危险因素包括凝血障碍、神经外科手术、休克、呼吸衰竭、脓毒症、多发伤、四肢瘫痪、严重烧伤和多器官衰竭等危重状态，特别是血管收缩剂的使用会导致内脏低灌注，从而导致酸的反扩散、碳酸氢盐分泌减少、粘膜血流量减少和胃肠动力的减少。已有证据支持抑酸可减少应激性溃疡，特别是那些不耐受肠内喂养的患者。

图2显示了组胺-2受体拮抗剂(H2RAs)、质子泵抑制剂(PPI)和硫糖铝的作用。

硫糖铝为一种碱性铝盐，通过离子结合形成粘性糊状物，优先粘附在溃疡上，它不改变胃pH，因此不会增加呼吸机相关肺炎的风险。然而，它可通过药物结合降低药物效力，如华法林、苯妥英钠、地高辛和氟喹诺酮类药物，亦有多种不良反应，包括便秘、饲管阻塞、铝蓄积(尤其是肾脏损害)和低磷血症。

组胺可间接增强胃泌素和乙酰胆碱对胃壁细胞的作用，组胺亦可直接促进胃酸分泌。组胺受体拮抗剂（H2RAs）在长时间静脉注射后可发生快速耐受性，这意味着pH值不能可靠地维持在4以上。可能原因是内源性组胺的竞争抑制增加所致。H2RAs不能抑制迷走神经诱导的酸分泌，从而降低对神经外科或脑损伤患者的疗效。H2RAs的不良反应包括头痛、头晕、腹泻、恶心、便秘，极少数情况下还会出现血小板减少、肝功能改变和间质性肾炎。抑酸药促进了胃中革兰氏阴性细菌的增殖，增加了与呼吸机相关的肺炎的风险。雷尼替丁可增强咪达唑仑的作用，提高茶碱和苯妥英钠的血浆水平。西咪替丁和雷尼替丁对细胞色素P氧化酶系统有抑制作用。尼扎替丁和法莫替丁与显著的药物相互作用无关。

尽管研究表明静脉应用PPI对胃pH的影响比H2RAs更明显，但几乎尚无临床证据表明PPI与SRMD的降低有关。然而，PPI与艰难梭菌感染有关。

因PPI优秀的抑酸能力，常被用于治疗应激性溃疡、卓-艾综合征、幽门螺杆菌引起的消化不良，以及显著的粘膜出血。PPI通过非竞争性与壁细胞的氢-钾ATP酶结合而抑制酸分泌，其不良反应包括头痛、腹泻、恶心、便秘和瘙痒。药物代谢方面，潘托拉唑呈剂量线性，不蓄积。可用于老年人、肾功能损害或中度肝损害患者，无需调整剂量；而兰索拉唑和奥美拉唑在这些患者中可能需要调整。PPI代谢涉及细胞色素P氧化酶及其同工酶2C19和CYP3A4。奥美拉唑降低卡马西平、安定和苯妥英的清除率。兰索拉唑降低茶碱的消除半衰期。潘托拉唑在初始代谢后，被非饱和的II相反应进一步代谢，导致与其他细胞色素P依赖药物相互作用的潜力大大降低。

影响胃肠动力的药物

肠道衰竭是指肠道对必需营养素、水和电解质的吸收严重减少，并不足以维持生理所需。I型肠衰竭是一种短暂的自限状态，常见于术后和危重疾病。II型肠衰竭往往与腹腔内感染相关，，比如肠瘘，通常需要长时间的住院和肠外营养。III型肠衰竭指的是慢性肠功能不全，患者需要肠外营养。

理想的促胃动力药物的性质见表1。

阿片类药物通过胃肠阿片受体来减缓胃肠运动，其程度与用药剂量及持续时间相关，因此联合COX-2抑制剂和硬膜外局部麻醉剂可减少麻醉时阿片类药物应用，从而促进肠功能恢复。儿茶酚胺可能是通过肠道神经系统和肠肽影响肠运动，其程度与剂量相关。

α-2-肾上腺素能受体激动剂(如可乐定和右美托咪啶)可能通过增加肠道钠和水的吸收，减少小肠碳酸氢盐的分泌而影响胃肠动力。促胃动力药物通常用于治疗胃潴留，并有助于肠吸收。

胃复安主要通过拮抗多巴胺能DA-2受体(中枢和外周)发挥促动力作用，但也通过毒鼠碱活性和5-HT4受体激动剂发挥作用。它增加了幽门括约肌的蠕动和松弛，同时增加了食管下端括约肌的张力。已证明胃复安可能导致颅内压升高，因此是禁忌症。

多潘立酮通过血脑屏障的能力很差，因此对中枢神经系统的影响较小。

红霉素是一种大环内酯类抗生素，是胃动素的竞争性激动剂，因而能增加危重病人的胃窦动力，加速胃排空。但可延长QT间期，并可增加抗生素耐药性，红霉素作为促胃动力受到了限制。

其他潜在的促动力药

Ghrelin是一种“饥饿激素”，在胃腔较空时分泌，以增加饥饿感，增加胃酸分泌和胃肠动力，其化学结构和功能与胃动素类似，也是生长激素受体的配体，现已成功地用于COPD和左心室衰竭患者。危重病人的Ghrelin血药浓度常偏低。生长激素样作用会产生高血糖，这可能会限制其在危重病人中的使用。纳洛酮和羟考酮口服联合制剂可用于治疗慢性疼痛，与阿片类药物单独使用相比，可减少便秘。阿维莫潘是一种FDA批准了的新型的外周μ型阿片受体拮抗剂，用于肠道切除术后及使用阿片类药物导致的胃肠功能紊乱。然而，阿维莫潘的长期治疗与心脏事件风险的增加有关。4，5-甲基纳曲酮已被批准用于逆转阿片类药物诱导的便秘，但其在危重病患者中的剂量尚不清楚。其他正在接受进一步研究的药物包括胆囊收缩素拮抗剂、5HT4拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂。表2总结了一些促动力药物的受体靶点和在这些受体上的作用。