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七大常见咯血病因的诊断及鉴别诊断 [复制链接]

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???????咯血的病因很多,如肺结核、支气管扩张、肺癌等。呼吸系统常见咯血病因的诊断与鉴别诊断,你造吗?

呼吸科最常见的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难,但咯血也并不少见,且多是咯血量不大的咯血。喉及喉部以下的呼吸道出血经口腔咯出称为咯血。因病因不同,必须与呕血相鉴别。遇到咯血患者,首先考虑的一般是肺结核、支气管扩张、肺癌等常见病,但不少患者咯血病因并非如此,为此,必须对咯血做出充分的鉴别诊断。

咯血病因很多,主要见于呼吸系统和心血管疾病,还有血液病(比如白血病、血友病、再生障碍性贫血等)、某些急性传染病(比如流行性出血热等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等)或气管、支气管子宫内膜异位症等,但仍是呼吸系统病因占据大多数。

1.肺结核:肺结核患者约有1/3在病程中有不同程度的咯血,多为少量咯血,少数为大咯血,常因咯血而就诊,遂发现肺结核。肺结核病多始于青年,常有低热、盗汗等毒性症状,常规做胸片,多能发现胸部浸润,空洞或播散病灶,多次痰培养找抗酸杆菌,痰涂片阳性只能说明痰中有抗酸杆菌,不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌,但后者机会很小,所以痰中找到抗酸杆菌对肺结核诊断还是有相当重要的意义。咯血后伴有发热往往提示病灶播散或病情发展。对青年患者在诊断肺结核的同时要考虑合并肺癌的可能性。

2.支气管扩张:多见于儿童和青壮年,50%-70%的病例可发生咯血,一般以多次中、小量咯血常见,大出血常为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏所致。患者常有慢性咳嗽、咳大量脓痰的病史。病变严重尤其是伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭时可出现杵状指。胸片对诊断支气管扩张缺乏特异性,确诊主要靠高分辨CT(HRCT),HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管。

3.肺癌:约60%原发性肺癌有咯血,因癌肿发生在支气管黏膜,故容易出血,多为持续或间断的痰中带血或小量咯血。本病多见于老年男性,但近年来有年轻化趋势,故不应对中青年患者掉以轻心,尤其是40岁以上的男性患者如有不明原因咯血,必须考虑肺癌可能。胸片可发现肺内肿块、肺门影增大、肺不张、阻塞性肺炎、癌性空洞、胸腔积液等征象,HRCT可清晰显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征、支气管充气征和空泡征等。痰找到癌细胞可确诊,痰脱落细胞检查阴性的患者,必要时应进行支气管镜检查、淋巴结活检或胸水脱落细胞检查等。

4.肺脓肿:相对少见,多急性起病,有高热、咳嗽、胸痛、咳大量脓臭痰或脓血痰,血象高,常需与肺结核或肺癌鉴别,应查痰找结核菌和癌细胞,并行胸片、CT等检查,以免造成误诊。

5.细菌性肺炎:主要症状是咳嗽、咳痰,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。一般不会出现大量咯血。很多临床医生见到病人咯血,马上排出肺炎,这是不正确的临床思维,细菌性肺炎也会咯血(小量咯血)或有血痰。

6.肺血栓栓塞症:常见症状主要是呼吸困难、咳嗽、晕厥、咯血等,但咯血多为小量咯血,大咯血很少见。若怀疑本病,应行D-二聚体检查,必要时下肢彩超、胸部CT等检查以便及时明确诊断。本病容易与急性冠脉综合征、主动脉夹层等混淆,应注意鉴别诊断。

7.风湿性心脏病二尖瓣狭窄:二尖瓣明显狭窄引起咯血见于左心房衰竭期,因肺静脉及毛细血管内压力明显增高而致肺淤血,使支气管黏膜的微血管破裂所致,多为痰中带血或小量咯血,有时黏膜下曲张的静脉破裂则可引起大量咯血,应注意鉴别。左心衰伴急性肺水肿时常有粉红色泡沫痰,根据心脏病史,心尖区舒张期杂音,胸片显示左心房增大以及心电图检查可做出诊断。

以上列举了常见的导致咯血的呼吸系统及心血管系统疾病,临床诊断一般是先考虑常见疾病,再考虑罕见病因,同时也要综合分析。例如患者有咯血症状,但很多指标都明确提示患者有白血病、再障等血液病,此时应考虑系血液病所致咯血,但同时也需注意排除呼吸系统疾病可能,犹如老主任所说:工作时间越长,越发觉得什么事情都有可能。

作者:华武星

转自:医学界呼吸频道

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