迎难而上：一例儿童重症紫癜性肾炎诊治分享
过敏性紫癜是由IgA介导、以系统性小血管炎为病理改变的全身综合征，是儿童时期最常发生的血管炎。过敏性紫癜肾损害发生率高，临床表现多样，轻者表现为镜下血尿，重者表现为急性肾炎综合征、肾病综合征，甚至进展为肾功能不全。
紫癜性肾炎临床表现及肾活检类型多样，诊治方案也多样化，糖皮质激素联用免疫抑制剂为紫癜性肾炎患儿尤其是重症患儿提供了更多选择。
病例信息
患儿女，12岁，主因皮肤紫癜2月，尿检异常1月，以“紫癜性肾炎”于年1月18日入院，给予保肾、降蛋白治疗。
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诊疗经过
初步治疗给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd，盐酸贝那普利10mgqd，碳酸钙D3片mgqd。
足量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗1周，复查24小时尿蛋白定量2.02g。于-1-23行肾穿刺活检。1周后病理结果回报：紫癜性肾炎（Ⅲb型）。于-1-31给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠（mgqod共3次）冲击，-2-5加他克莫司胶囊早1mg、晚0.5mg口服。
治疗转归
-2-6出院，尿常规：蛋白阴性，红细胞21/HP；24小时尿蛋白定量：0.42g；生化：白蛋白30.2g/L，胆固醇6.78mmol/L，肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖正常。
出院带药：醋酸泼尼松50mgqd；他克莫司胶囊早1mg、晚0.5mg；盐酸贝那普利10mgqd；槐杞黄颗粒10gbid。
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年24小时尿蛋白测定结果的变化趋势
总结病例
1例紫癜性肾炎患儿，病理类型为紫癜性肾炎（Ⅲb型），病情重，给予激素联合他克莫司治疗。治疗3个月尿蛋白转阴，激素应用8个月减停，他克莫司应用10月余减停。
治疗初期患儿出现手抖症状，不影响精细动作，暂时观察，症状自行消失。治疗3月余时出现肾功能异常，监测肌酐清除率正常，停用影响药物贝那普利，肾功能恢复正常。
全部停药后随访患儿1年，生长发育正常，监测血尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、电解质、血糖、血压均正常。
讨论
1、他克莫司为钙调神经磷酸酶抑制药，可抑制T细胞的活化及T辅助细胞依赖性B细胞的增殖，亦可抑制淋巴因子的生成与IL-2受体的表达。在分子水平，他克莫司作用的发挥由其与细胞内蛋白（FKBP-12）的结合介导，他克莫司-FKBP-12复合物可特异性和竞争性的结合并抑制钙调神经磷酸酶，引起T细胞内钙依赖性信号传导通路抑制，从而阻止一系列淋巴因子的基因转录。
2、他克莫司可减少因肾小球损伤生成的蛋白尿，进而改善紫癜性肾炎患儿预后。他克莫司吸收快，起效快，作用持久，不良反应少，较为适用于小儿紫癜性肾炎的治疗。
3、小剂量醋酸泼尼松联合他克莫司治疗小儿紫癜性肾炎，疗效显著，同时能明显降低血清基质金属蛋白酶2、基质金属蛋白酶9、基质金属蛋白酶组织抑制因子1水平。
大咖点评
建议出现手抖时可以对肌酸激酶CK和血钙进行检测。
关于激素使用，过敏性紫癜出现中重度蛋白尿属于继发性肾损害，通常对激素不太敏感，可初始即使用激素联用免疫抑制剂，减小激素剂量，这样也可避免大量激素应用之后带来的副作用。
关于紫癜性肾炎用药选择，我认为过敏性紫癜为IgA介导的疾病，体液免疫在疾病发生中起主导作用，CNI药物主要靶向T细胞，所以还可以从机理角度进一步思考治疗方案该如何选择。TAC可以有效降低蛋白尿，且主要是针对足细胞的改变导致的蛋白尿，从病理来看表现出大量足突融合的患儿更适合使用TAC。
此外，需要对疗程问题进一步思考。本例患儿治疗效果很好，治疗疗程偏短，需要更合适的指标来确定疗程。
小结
过敏性紫癜是一种IgA介导的系统性血管炎，预后一般较好，肾脏受累是影响预后的重要因素。治疗时应考虑激素和免疫抑制剂的合理应用，为控制疾病病情，并减少激素相关副作用，需合理选择激素使用剂量和时长。同时为达到良好的肾脏长期预后，还需根据临床实际调节免疫抑制剂使用疗程，停药前可考虑再次行肾活检。
参考文章：
《年激素联合他克莫司治疗重症紫癜性肾炎的疗效观察》
[1]HaoGuo-Xiang,SongLin-Lin,ZhangDong-Feng,SuLe-Qun,Jacqz-AigrainEvelyne,ZhaoWei.Off-labeluseoftacrolimusinchildrenwithglomerulardisease:Effectiveness,safetyandpharmacokinetics.[J].Britishjournalofclinicalpharmacology,,86(2).
资料来源：《迎难而上：一例儿童重症紫癜性肾炎诊治分享》医院肾脏免疫科袁晓颖
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