庞毅华医院医院培元学员医院抗生素研究所病例简介1.患者陆某，男，48岁男性2.因“反复发热、咳嗽近1月”于年4月15日入院。3.现病史：患者年3月18日受凉后于午后出现发热，体温达38.5℃，伴畏寒、咳嗽、盗汗，咳出黄色黏痰，无胸闷、胸痛，无头痛、肌肉酸痛、关节痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮下肿物，遂至当地诊所就诊，予“头孢菌素”静滴及退热药口服（具体用药不详），当日夜间热退，但次日午后又升至38.5℃，仍有畏寒、咳嗽，盗汗可缓解。年3月23医院急诊就诊，胸片提示“双肺炎症”，予“青霉素”静滴6天（具体用药不详），症状无缓解。3月29日收入该院内科病区住院，完善检查，血常规示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均正常，尿常规示蛋白（±），血肺炎支原体IgM（-），血EBV衣壳抗原IgM（-）、EBV衣壳抗原IgG（+）、EBV早期抗原IgG（-）、EBV核抗原IgG（+），T-SPOT（-），血、痰培养未见细菌真菌生长，痰细胞学未见恶性细胞，血肺癌标志物阴性，类风湿因子、抗O、免疫球蛋白、ENA谱未见异常，胸部CT示双肺炎症，心脏彩超示三尖瓣少量反流、左室内舒张功能欠佳，腹部彩超示前列腺增生伴钙化，甲状腺彩超示双侧甲状腺质地欠均匀。先予莫西沙星0.4gqd静滴，热峰无下降，年4月3日呼吸科会诊后改予万古霉素1.0gq12h+比阿培南0.3gq8h+氟康唑0.2gbid静滴联合抗感染，以及解痉平喘治疗，咳嗽频次减少，咳痰颜色转为白色，但仍每日有发热，热峰同前。年4月10日发现眼睑、颈部、胸部多发红色皮疹伴脱屑，不除外药物疹，予甲强龙抗炎治疗，停用万古霉素、比阿培南及氟康唑，改为哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴+米诺环素0.1gbid口服，其后热峰下降至37.5-37.8℃，仍有咳嗽、咳痰，日间明显，眼睑部仍有红色皮疹伴脱屑，颈部及胸部皮疹消退。.为进一步明确诊断转至我科住院。患病以来，患者精神好，胃纳可，睡眠好，大小便正常，有体重明显下降，约4kg。4.既往史：出生及长期居住地为上海崇明，从事装修工人职业，经常接触水泥、油漆，否认吸烟、酗酒、过敏史，起病前否认出国旅游、蚊虫叮咬、不洁性交、与肺部感染者密切接触等特殊流行病学史。院外诊治经过总结：图1.该患者年3月中旬至4月中旬治疗总结图2.年4月2日外院胸部CT（箭头处可见实变）入院后初步检查及诊断1.体格检查：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸30次/分，血压/59mmHg，身高cm，体重70kg（CURB-65评分2分）。神志清，双眼眶周潮红，上眼睑为甚，伴脱屑（见图3-1），双手皮肤增厚、粗糙，出现角化、裂纹，指间关节有胼胝（见图3-2），其余部位无皮疹。全身皮肤无黄疸、苍白，浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大。胸廓外形正常，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许细湿罗音，未闻及干啰音或胸膜摩擦音。心律齐，未闻及额外心音或心脏杂音。腹稍膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。四肢大关节无红肿，胸腰椎叩击痛（-），双下肢无水肿。颈软，脑膜刺激征（-），四肢病理征未引出。图3-1.患者双眼眶周皮疹图3-2.患者双手皮损2.辅助检查：血常规：WBC3.03×10^9/L↓（N%、L%、MONO%、EOS%正常），PLT98×10^9/L↓肝功：AST88U/L↑，ALT94U/L↑,白蛋白30g/L↓；心肌酶：CPKU/L↑，MYOμg/L↑PCT0.06ng/ml↑，ESR29mm/H↑，血清LDHU/L↑，血清铁蛋白＞pg/ml双手双瓶血培养（-），抗HIV（-），G试验（-），GM试验（-），血T-SPOT（-），血EBVDNA（-）、血CMVDNA（-）血CA72-.2U/ml↑，细胞角蛋白19片段6.61μg/L↑抗核抗体1:（±），C3片段0.82g/L↓，RF-IgG（+），肾功能、电解质、CRP、pro-BNP、ENA谱、ANCA、心磷脂抗体、抗GBM均未见异常肺功能：中度混合性通气障碍，小气道中度闭陷经胸心脏彩超：各瓣膜未见赘生物胸部CT平扫：图4.年4月19日我院胸部CT（箭头处可见实变）初步诊断：患者社区发病，以发热、呼吸道症状/体征、肺部影像学改变为主要临床表现，符合典型社区获得性肺炎（简称CAP）诊断标准。但一个月内经历多种抗生素全身应用，症状及肺部影像学无改善，这时则更应注意，最初CAP诊断是否成立。年新英格兰医学杂志就“以CAP表现起病的病人”的诊断问题发表一篇综述，提到从回顾分析上，这种情况要考虑以下表格中的疾病：表1.以CAP表现起病的住院病人的病因总结具体到这位病人，在此前多轮用药过程中，部分可引起CAP的病原体已经覆盖，可基本排除（图4）。至于流感、禽流感等病毒性肺炎，结合其起病初咽拭子流感抗原阴性，肺部影像学特点亦不符合，故不予考虑。因此，该病人入院诊断考虑“发热待查”，需鉴别的疾病包括，（1）感染性疾病：CRE肺炎？肺结核？肺曲霉病？（2）非感染性疾病：肺癌？肺栓塞？结缔组织病？...诊治经过入院后继续按外院方案，给予哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h静滴+多西环素0.1gq12h静滴，患者每日仍有中低热，Tmax37.5-38℃，咳嗽无改善，偶有气促。为取得更多诊断依据，主管医生安排了纤支镜检查并送检深部痰、肺泡灌洗液（BALF），痰及BALF涂片未见抗酸杆菌，BALF培养未见致病病原体，BALF送GM试验（-）、T-SPOT（-）。痰培养见铜绿假单胞菌3+（药敏见图5），未见真菌生长。BALF送病原学高通量二代测序（mNGS），结果如图6。图5.年4月16日痰铜绿假单胞菌药敏报告图6.年4月16日BALFmNGS结果鉴于当前使用哌拉西林/他唑巴坦已可覆盖敏感的铜绿假单胞菌，而BALF的测序结果考虑均为口腔或上呼吸道污染菌，故仍未有明确的病原学提示，真菌、结核感染的依据亦不足。那么回顾最初的诊断思路，是否需考虑非感染性疾病呢？由于患者曾出现皮疹，为进一步排查结缔组织病，入院第四天，主治医生请风湿科医师前来会诊，会诊后风湿科医师认为患者手部的皮疹可能是Gottron征，送检特发性炎性肌病谱抗体。典型的Gottron征定义为：指间、掌指关节伸侧扁平紫红色丘疹，表面附有糠状鳞屑，常见于皮肌炎，因像长期进行油污操作的工人的双手，又俗称“技工手”（图7）。图7.国外病例报道中所见典型的Gottron征两天后，报告返回（图8），再次请风湿科医师会诊，次日即转北院风湿科进一步治疗。图8.患者特发性炎性肌病谱医院北院风湿科住院后，我们仍持续
