老年病人手术的麻醉 [复制链接]

一、老年病人的器官功能改变

1.?心血管系统

（1）?心排血量下降??年龄30岁，每年心排血量下降1%；

（2）?心脏储备功能减少；

（3）?心脏在发生应激反应时的代偿能力下降，如麻醉诱导或术中出血时易发生低血压，液体过量时易发生肺水肿；

（4）?局部器官的血流量减少，静脉全麻诱导速度减慢，吸入全麻诱导加快；老年病人对缺氧的耐受力下降；

（5）?冠状动脉粥样硬化发生率增加，心瓣膜钙化，心肌和心脏传导系统纤维化，导致心肌收缩力下降，心功能减退，心律失常，房室传导和心室内传导阻滞，心脏对阿托品和儿茶酚胺的敏感性下降；

2.?呼吸系统

（1）通气储备功能下降；

（2）气道反射和咳嗽能力减退，易发生吸入性肺炎；

（3）闭合容量增加，超过功能残气量，通气/血流比例失调可导致低氧血症；

（4）?呼吸中枢对低氧血症和高碳酸血症的反应降低。

3.?肾脏功能

（1）?肾脏血流量和肾小球滤过率下降；

（2）?肾脏排泄药物的能力减退，造成由肾脏排泄的药物在体内潴留；

（3）?容易发生酸碱平衡失调和电解质平衡紊乱；

（4）?对肾毒性药物的敏感性增高；

（5）?肾脏对体液调节能力下降，易发生液体过量的液体不足。

4.?肝脏功能

（1）?肝脏血流量减少，肝胆功能减退；

（2）?药物代谢和分泌功能下降；

（3）?肝糖原储备减少，对饥饿的耐受力下降，易发生低血糖；

（4）?白蛋白减少，蛋白结合的药物数量减少，易出现药物过量；

（5）?凝血因子减少，凝血功能减退；

（6）?使用肝脏毒性药物、低氧血症或大量输血后易发生肝脏功能损害。

5.?血液系统

（1）?老年病人常有贫血，主要原因是营养不良、铁储备减少、VitB12吸收减少和血红蛋白合成减少；

（2）?白细胞功能下降，病人易发生感染。

6.?胃肠道系统???胃肠道蠕动减慢，胃排空延迟，易发生反流，造成误吸。

7.?内分泌系统???常见糖耐量下降和甲状腺功能减退。

8.?中枢神经系统

（1）?老年病人常有意识紊乱，常见原因为老年性痴呆，其它可引起老年病人意识改变的原因有尿毒症、感染、镇静药物过量和电解质紊乱；

（2）?基础代谢率和产热减少；

（3）?体温调节功能受损，麻醉和手术易导致体温过低；

（4）?对镇静药和中枢抑制药物敏感性增加。

9.?老年手术病人最常见的内科伴随疾病

（1）?高血压

（2）?慢性阻塞性肺部疾病（COPD）

（3）?心功能不全

（4）?缺血性心脏病

（5）?糖尿病和甲状腺功能减退

（6）?短暂性脑缺血（TIA）、脑卒中

（7）?肾脏和肝脏疾病

二、术前评估

1.?常规按照ASA分级标准评估病人一般情况。

2.?应特别注意以下器官功能

（1）?中枢神经系统功能；

（2）?气道评估，口腔、牙齿、颈部活动等；

（3）?心血管和呼吸系统功能评估。

3.?了解病人术前内科疾病的治疗用药情况，在术前访视记录中说明这些药物是否应该服用至手术日晨。

4.?拟采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞的病人应了解病人的脊柱情况，大概的操作经过和需要病人配合的步骤应和病人详细说明。

5.?老年病人的术前用药

（1）?镇静药应视病人的病情减量或免用；

（2）?避免使用东莨菪碱；

（3）?常用术前药物有地西泮、咪哒唑仑，老年病人术前较少给予阿片类药物；

（4）?有指征的病人术前可给予H2受体阻断剂或制酸剂，减少吸入性肺炎的危险。

三、老年病人局部麻醉（硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞麻醉）

1.?局部麻醉的优点

（1）?术中保持清醒；

（2）?术后完善的止痛；

（3）?减少术后心血管、呼吸和中枢神经系统的并发症；

（4）?有利于病人早期活动；

（5）?减少术中出血量；

（6）?避免全身麻醉的某些并发症，如吸入性肺炎、苏醒延迟、插管损伤和术后意识障碍等。

2.?局部麻醉的主要缺点

（1）?需要病人良好的合作，不适合有意识障碍的病人；

（2）?术中低血压的发生率较高，部分病人血流动力学波动较大，病人对出血的耐受性和代偿能力下降；

四、全身麻醉

1.?老年病人全身麻醉前应注意是否存在解剖异常，妨碍气道维持。常见的解剖异常有：牙齿松动、面部软组织塌陷、颈部活动度下降和大脑－基底动脉环供血不足?(?妨碍头部后仰?)。

2.?全麻诱导前应建立必要的监护措施。常规监护有动脉压、心电图和SPO2，按需可以选择直接动脉内测压、CVP、尿量、体温、ETCO2等

3.?术中应避免体温过低，最常用的措施是液体加温，有条件时可以用加温毯，并注意肢体裸露部分的保温。

4.?全麻诱导

（1）?全麻诱导药物的选择并无特殊，但老年病人对各种全麻药物的耐量均有所降低，全麻诱导药量可酌情减少；

（2）?全麻诱导前给氧驱氮，静脉诱导时注药的速度应有控制，根据病人的反应确定最佳诱导剂量，避免药物过量。老年病人静脉诱导时入睡速度较慢，需要麻醉医生有充分的估计；

（3）?气管插管操作要轻柔，放置喉镜前避免用手推病人的头部，也不要使病人的头部处于过伸位。插管后应妥善固定气管导管。

5.?全麻维持

（1）?全麻维持的药量应酌情减少；

（2）?老年病人短小手术首选中、短效肌肉松弛药如阿曲库铵或维库溴铵；手术时间较长者开始时可选择长效肌松药如潘库溴铵、哌库溴铵等，而临近手术结束则应追加短效肌松药；

（3）?术中密切观察血压、脉搏和出血量及时补充血容量；分析低血压的原因并及时处理；

（4）?术毕应待病人完全清醒，肌力恢复后方能拔除气管导管；

（5）?老年病人术后应进入PACU进一步监护治疗，在PACU中应注意保温；

（6）?当病人血压稳定，意识恢复清醒，感觉舒适，呼吸平稳时可以送回病房。

6.?术后处理

（1）?吸氧

（2）?鼓励病人早期活动

（3）?早期胸部理疗和呼吸锻炼，预防呼吸系统并发症

（4）?术后止痛