遵照支原体肺炎诊治指南，结合病例系统解析儿童重症支原体肺炎的临床诊断和治疗作者儿科医生孙方舟（原创）年国家卫生健康委印发了《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(年版)》，针对逐渐增多的此类儿科疾病，有了相应的指导诊治意见，更加有助于临床儿科一线医生对支原体肺炎的认识，也有了更权威的合理诊断疾病的参考，规范了的治疗方法。肺炎支原体肺炎(MPP)是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(CAP)。轻症肺炎经大环内酯类（如阿奇霉素，多西环素等）等药物治疗预后良好，而部分支原体肺炎呈重症表现，个别发展为危重症，若未及时识别和有效治疗，可有生命危险或遗留气道慢性炎症等后遗症。所以通过指南意见，可以有效减少抗生素的不合理使用，减少重症肺炎后遗症、也减轻了家属们的医疗负担。首先要明确几个定义：肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质，以下简称支原体肺炎。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。重症肺炎支原体肺炎（SMPP）：指肺炎支原体肺炎病情严重，符合重症肺炎判定标准，详见临床分型。肺炎支原体所致肺炎的致病机制，主要有以下2点：#深度好文计划#肺炎支原体（病原体，MP）直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对肺炎支原体感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。进而造成了肺炎支原体肺炎的临床和影像学的多样性。主要的临床表现和症状：支原体肺炎多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者（39℃以上）预示病情重；咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低、干啰音、湿啰音。难治性肺炎支原体肺炎多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等至大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。少数支原体肺炎可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药（如阿奇霉素）的支原体肺炎感染较普遍，可能是导致难治性支肺炎支原体肺炎以及重症肺炎支原体肺炎发生的主要原因之一。肺炎支原体的影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。支原体肺炎早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，有的可有磨玻璃影、树芽征、小叶间隔增厚、网格影等。或存在斑片状、节段乃至大叶性实变，也常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧积液病变较双侧多见，肺炎病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有支气管黏液嵌塞。部分支原体肺炎可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨率CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、树芽征、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞，也就是说支原体肺炎，尤其重症者，可以影像学，尤其肺CT表现可呈多样改变，如下：图上为我科室收治的10岁重症支原体肺炎女童，存在典型的大面积肺实变，儿科积极抗感染、抗炎治疗疗效欠佳，医院支气管炎诊治后好转，出院后1个月复查CT炎症完全吸收。也就是说很多有实变的肺炎，还是可以治愈，但是需要较长的时间慢慢炎症吸收，通常需要1个月以上：如下：我科室收治的磨玻璃样改变的典型支原体肺炎，3岁男童。我科室收治的弥漫性细支气管炎，支原体抗体阳性，8岁女童。肺炎支原体的病原学和血清学检查:支原体培养：是诊断支原体感染的“金标准”，但由于支原体培养需要特殊条件且生长缓慢，难以用于临床诊断。支原体核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于支原体肺炎的早期诊断。MP抗体测定：MP-IgM抗体一般在感染后1周左右出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集（PA）法是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1∶可以作为MP近期感染的标准。免疫胶体金检测可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。如下：我院常见支原体检查，支原体抗体IgM：支原体肺炎的其他检查检验如下：包括血常规，CRP，LDH,D-二聚体等，不同程度反应肺炎的感染程度，可以辅助诊治。强调支原体肺炎要早期诊断，尽早治疗，避免发展为重症：据常见发病年龄、本地区现阶段流行、典型感染支原体的临床症状，如咳嗽突出，鼻咽拭子抗原检查阳性，或血清支原体抗体、核酸阳性，再结合如上分析的支原体肺炎胸片或CT表现，可诊断支原体肺炎。尤其在肺炎支原体感染的流行季节，对发热咳嗽3天以上的呼吸道感染患儿，尤其是学龄前和学龄期患儿，应及时进行胸部X线检查，给出MPP临床诊断。一旦发现，明确诊断，就尽早治疗，避免出现重症支原体肺炎。常见肺内并发症的早期识别和诊断，如下常见的重症肺炎肺内并发症：PB（塑型性支气管炎）：是引起重症支原体肺炎的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置。塑形物如发生在大气道，可威胁生命。当支原体肺炎患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征、皮下气肿、肺部呼吸音减弱或消失、胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需注意本病，支气管镜检查可确诊。PE（肺栓塞）：可独立发生，是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当支原体肺炎患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0~0.55mg/L）有助于诊断。胸腔积液：积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。（上图选自《儿童胸部疾病影像诊断》，科学技术出版社）同时也要注意常见肺肺外并发症，即呼吸系统之外的其他器官系统的异常：如神经系统之脑炎，心血管系统的心具体肌损害，血液系统的血小板减少，皮肤黏膜损害的出现皮疹皮炎等，如下：我院收治9岁男童，支原体强阳性，存在支原体肺炎，住院输液前发现皮疹，除外手足口等其他疾病所致皮疹。强调医生要重症肺炎和危重症的早期识别，支原体肺炎出现以下任何一项，都有警惕重症肺炎，具体分型如下：同时当支原体肺炎患儿出现以下情况，尤其发热5天内病史内时间，需要专业医生辅助家属早期识别重症可能，并提前预警，如LDH明显升高者，具体如下：图上，收治重症支原体肺炎患儿，乳酸脱氢酶（LDH），明显升高。下面谈一下治疗：治疗的重点是早期识别和治疗重症肺炎和难治性支原体肺炎。支原体肺炎最佳治疗窗口期为发热后5~10天以内，病程14天以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于支原体肺炎临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗支原体治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（有效抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要
