西医内科学支气管哮喘下及肺炎上 [复制链接]

1、对肺炎链球菌肺炎诊断价值大的是

A、起病急，有寒战、高热、胸痛、咳嗽

B、血白细胞总数升高

C、痰涂片或培养有肺炎球菌

D、局部出现明显的湿啰音

E、X线检查呈肺叶分布的密度均匀影

2、可用于肺炎支原体肺炎早期快速诊断的是

A、胸部X线

B、血常规

C、血清学检查

D、直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗体

E、以上均非

3、患者高热、胸痛、咳嗽、咳痰，经检查诊断为肺炎链球菌肺炎，其治疗应首选

A、青霉素

B、红霉素

C、磺胺药

D、氟喹诺酮类药

E、头孢唑啉钠

4、患者李某，支气管哮喘病史3年，今晨突然发作，为控制发作应首选

A、沙丁胺醇

B、阿托品

C、泼尼松

D、色甘酸二钠

E、维拉帕米

5、患者男性，20岁，接触花粉后，突然鼻痒、打喷嚏，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，喉中发出哮鸣音，诊断应考虑是

A、喘息型慢性支气管炎

B、心源性哮喘

C、肺癌

D、支气管哮喘

E、支气管扩张

1、C

答案解析：肺炎链球菌肺炎确诊有赖于病原菌检查。痰直接涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的球菌，即可初步作出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。

2、D

答案解析：直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗体，可用于早期快速诊断肺炎支原体肺炎。

3、A

答案解析：肺炎链球菌肺炎，抗菌药物治疗首选青霉素。

4、A

答案解析：β2受体激动剂是缓解哮喘症状的首选药物。短效-速效β2受体激动剂如沙丁胺醇。

5、D

答案解析：支气管哮喘主要表现为发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，其发作常与吸入外源性变应原有关。

支气管哮喘（下）

1.急性发作期严重程度分级

急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重四级。

(1)轻度发作

一般体力活动时有气喘，可伴有焦虑，呼吸轻度加快，双肺可闻及散在哮鸣音，肺功能和动脉血气检查基本正常。

(2)中度发作

稍微活动即有气喘，讲话不连续，常有焦虑，呼吸明显加快，有时出现三凹征阳性，双肺可闻及响亮而弥漫的哮鸣音,心率增快，肺功能检查使用支气管扩张剂后PEF占预计值60%~80%，动脉血气检查SaO2在91%~95%。

(3)重度发作

安静时即有气喘，强迫端坐位，不能讲话，单字发音或运用肢体语言回答问题，常有焦虑、烦躁不安，出汗多，呼吸明显加快，超过30次/分，三凹征阳性，双肺可闻及响亮而弥漫的哮鸣音，心率增快，超过次/分，有奇脉，肺功能检查使用支气管扩张剂后PEF占预计值60%，动脉血气检查SaO2≤90%,PaOmmHg，伴有PaCOmmHg。

(4)危重发作

患者多呈嗜睡状态，意识模糊，严重发绀，可见胸腹矛盾运动，双肺哮鸣音减少甚至消失，心音低弱，脉率不规则，呈现急性呼吸衰竭的危重状态。

2.慢性持续期病情评估

许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度及不同程度支气管哮喘相关症状如喘息、咳嗽、胸闷等，伴有肺通气功能逐渐下降，甚至并.发慢性阻塞性肺疾病和慢性肺心病。以往以患者白天、夜间哮喘发作的频度和肺功能测定指标为依据，将慢性持续期的哮喘患者病情分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续四级，目前认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有积极意义的病情严重性评估方法，可以更全面地评估哮喘患者的整体病情，指导治疗。

根据：

①过去4周内患者日间哮喘症状2次/周;

②夜间因哮喘憋醒;

③使用缓解药物频次2次/周;

④哮喘引起活动受限等指标的拥有项多少，将哮喘控制水平分为控制良好、部分控制和未控制三个等级。

(1)良好控制：无上述任何一项。

(2)部分控制：具有上述4项中的1~2项。

(3)未控制：具有上述4项中的3~4项。

患者未来不良事件风险增加的相关因素有：

①临床控制不良;

②过去的1年中有频繁急性发作;

③有因严重哮喘发作住院史;

④肺功能FEV1低值;

⑤烟草暴露;

⑥大剂量药物治疗。

(一)治疗

1.脱离变应原环境

急性发作期立即使患者脱离变应原环境是防治哮喘最有效的方法。

2.药物治疗

用于治疗支气管哮喘的药物有控制性药物和缓解性药物。控制性药物即抗炎药需要长期使用，用于治疗气道慢性炎症，维持临床控制状态，包括吸人型糖皮质激素、白三烯受体调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸钠等;缓解性药物即解痉平喘药，是根据发作需要用于缓解急性发作的药物，包括短效β2受体激动剂、短效吸入型抗胆碱药物、短效茶碱、静脉用糖皮质激素等。

(1)β2受体激动剂

是缓解哮喘症状的首选药物。有短效-速效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林气雾剂，短效-迟效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林片剂，长效-迟效β2受体激动剂如沙美特罗气雾剂，长效-速效β2受体激动剂如福莫特罗干粉吸人剂等。

(2)茶碱(黄嘌呤)类药物

茶碱缓释或控释片，适合夜间发作哮喘的治疗。氨茶碱血药浓度个体差异大，使用时应监测血清或唾液中茶碱浓度，及时调整用量。

(3)抗胆碱药物

吸人型抗胆碱药物如溴化异丙托品，与β2受体激动剂联合吸人有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。

(4)糖皮质激素

是控制哮喘最有效的药物，根据需要选择吸人型、口服或静脉注射。吸人剂型常用培氯米松吸人剂、布地奈德吸人剂、氟替卡松吸人剂等;口服常用泼尼松和泼尼松龙;重度发作静脉用药常用氢化可的松或甲泼尼龙等。吸人剂型的主要不良反应有咽部不适、声音嘶哑和局部念珠菌感染等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯调节剂等联合使用。

(5)白三烯调节剂

通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可舒张支气管平滑肌，作为控制轻度哮喘的较好选择，常用孟鲁司特和扎鲁司特等,不良反应较轻微。

(6)其他

有钙拮抗剂(维拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠、血栓烷A2受体拮抗剂等。钙拮抗剂可用于治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效,曲尼司特、色甘酸钠主要用于哮喘的预防。

3.危重哮喘的处理

(1)氧疗与辅助通气

维持PaOmmHg,开始机械通气的指征包括/p>

①呼吸肌疲劳;

②PaCOmmHg;

③有明显意识改变。

(2)有效解痉平喘

联合应用解痉平喘药。

(3)纠正水、电解质及酸碱失衡

①补液;

②纠正酸中毒;

③纠正电解质紊乱。

(4)控制感染

静脉应用广谱抗生素。

(5)应用糖皮质激素

肺炎（上）

1.病因

肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为86个血清型。成人致病菌多属1~9及12型，其中以第3型毒力最强。

2.发病机制

上呼吸道感染、吸人麻醉、受寒、疲劳、醉酒等，使呼吸道黏膜受损，局部抵抗力降低;年老、体弱、慢性心肺疾病、长期卧床者以及长期使用免疫抑制剂等，导致全身免疫功能低下，均易引起寄生在口腔及鼻咽部的肺炎链球菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖而发病。肺炎链球菌不产生毒素，荚膜为其主要致病物质,具有抗吞噬及侵袭作用，引起组织水肿及炎症浸润。

冬春季节多见，多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。病程7~10日。

1.症状

(1)寒战、高热

典型病例以突然寒战起病，继之发热，体温可高达39~40℃，呈稽留热，常伴头痛，全身肌肉酸痛，食欲不振。

(2)咳嗽、咳痰

初期为刺激性干咳，继而咳白色黏液痰或痰带血丝，1~2日后可咳出黏液血性或铁锈色痰，铁锈色痰为其特征性临床表现之一，也可呈脓性痰，进人消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

(3)胸痛

多有病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。

(4)呼吸困难

由于肺实变导致通气不足、胸痛及毒血症等，引起呼吸困难，多呈混合性呼吸困难，呼吸快而浅。

(5)其他

少数患者有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模，糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

2.体征

急性热病面容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分患者有鼻翼扇动、口唇单纯疱疹等。典型患者有肺实变体征，包括患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消.散期可闻及湿哕音。重症患者有肠胀气，上腹部压痛，多与炎症累及膈、胸膜有关。少数重症患者可出现休克，多见于老年患者。

3.并发症

严重感染患者易发生感染性休克，尤其是老年人。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心肌炎、脑膜炎、关节炎等。

1.血液一般检查

血白细胞计数明显升高，一般在(10~20)x/L,中性粒细胞分类多在80%以上，并有核左移或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比升高。

2.病原学检查

痰直接涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步做出病原学诊断。痰培养24~48小时可以确定病原体。PCR检测及荧光标记抗体检测，可提高病原学诊断率。对病情危重者,应在使用抗菌药物前做血培养。

3.胸部X线

检查早期仅见肺纹理增粗、紊乱;肺实变期呈肺叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征;消散期显示实变阴影密度逐渐减低，呈散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病3~4周后才能完全消散。老年患者病灶消散较慢，亦可呈机化性肺炎。

1.诊断

根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。

2.鉴别诊断

主要应与其他病原体引起的肺炎进行鉴别，一般通过临床特点及病原学检查可以明确诊断，除此之外，应与下列疾病进行鉴别。

(1)急性结核性肺炎

急性结核性肺炎(干酪性肺炎)临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线检查亦有肺实变征象，但肺结核常有低热、乏力，痰中可找到结核菌。X线检查显示病变多在.肺尖或锁骨上下，密度不均，久不消散，且可形成空洞和肺内播散,抗结核治疗有效。肺炎球菌肺炎经抗生素治疗3~5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

(2)肺癌

起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血白细胞计数升高不显著，若痰中发现癌细胞可确诊。

(3)急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量脓臭痰为其特征性表现。X线检查可见脓腔及液平面。

肺炎的病情评估决定患者的治疗场所的选择，肺炎的病情严重程度取决于局部炎症病变程度、炎症扩散情况以及全身性炎症反应的程度。我国CAP患者是否住院治疗的判断标准共五项指标：

①意识障碍;

②血尿素氮7mmoVL;

③呼吸频率≥30次/分;

④收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg;

⑤年龄≥65岁。

每项1分，根据患者具体情况进行打分，由此判断病情严重程度并决定治疗场所。评分0~1分，病情较轻，可以门诊治疗随访;评分2分，病情较重，建议住院治疗或严格随访下院外治疗;评分3~5分，病情重,应住院治疗。

肺炎链球菌肺炎患者如出现急性呼吸衰竭需要机械辅助通气、循环支持和需要监护生命体征者，均提示病情危重。

1.一般治疗

卧床休息，高热、食欲不振者应静脉补液，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物。

2.对症治疗

高热者采用物理降温;如有气急、发绀者应给予氧疗;咳嗽、咳痰不易者可给予溴己新口服;剧烈胸痛者，可热敷或酌用少量镇痛药如可待因口服;如有麻痹性肠梗阻，应暂禁食禁饮，并进行肠胃减压;烦躁不安、谵妄者酌用地西泮镇静，禁用抑制呼吸中枢明显的镇.静药。

3.抗菌药物治疗

一经诊断即应予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者，可用红霉素或阿奇霉素、林可霉素等。重症患者可选用氟喹诺酮类、头孢菌素类等。多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。疗程通常为5~7天，或在退热后3天可由静脉用药改为口服，维持数日。

4.感染性休克的处理

①一般处理：平卧，吸氧，监测生命体征等;

②补充血容量：是抢救感染性休克的重要措施;

③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒;

④应用糖皮质激素;

⑤应用血管活性药物：一般不作首选，根据病情应用多巴胺、间羟胺等;

⑥控制感染：加大抗菌药物用量，必要时选用二、三代头孢菌素并采取联合用药;

⑦防治心力衰竭、肾功能不全、上消化道出血及其他并发症。