吸入性肺炎

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如何鉴别真菌性肺炎细菌性肺炎以及AIP [复制链接]

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患者,男性,50岁,因「发热、咳嗽、憋喘5天」于-3-5入院。

病历摘要

现病史

患者5天前无明显诱因出现发热,最高体温为39.8℃,发热时畏寒,乏力,全身肌肉关节疼痛,伴咳嗽、咳痰、憋喘,热时有头痛、头晕,院外抗感染治疗5天(用药不详),效果不佳。无盗汗,无咯血,无心悸,无关节痛,无雷诺现象。饮食、睡眠欠佳,大小便如常,体重无变化。

既往史

2年前因「急性胰腺炎」医院住院治疗,住院期间发现「血糖升高、高血压病」,病情好转出院,院外未治疗(具体不详)。「银屑病」病史1年余,外院治疗后皮疹消退,现有皮肤散在色素沉着(具体不详)。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。无乙肝、结核传染病接触史。无外伤及手术史。

个人史

出生地原籍,无外地久居史,无毒物接触史,生活较规律,有发热病人接触史,其妻子、女儿。有吸烟史20余支/天×30余年,无饮酒史,职业职员,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史。

入院查体

T37.8℃,P次/分,R30次/分,BP/79mmHg,SPO2:93%(鼻导管吸氧5L/min)。神志清,精神欠佳,全身皮肤散在色素沉着,浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗,可闻及爆裂音,心律规则,心音可。腹部无压痛,无反跳痛,未触及异常包块。肝、肾区无叩痛。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC8.00×10^9/L、N71.40%、RBC4.46×10^12/L、Hbg/L、PLT×10^9/L、淋巴细胞计数0.8×10^9/L。炎症标记物:CRP93.00mg/L,ESRmm/H,PCT0.ng/ml。血气分析:PH7.46,PCOmmHg,POmmHg,BE25.2mmol/l,HCO3-23.5mmol/l。

胸部CT(.3.4):双肺肺纹理增多、紊乱,双肺见散在斑片状磨玻璃密度影,边缘欠清,气管右后方见囊袋状影,内见积气。冠状动脉见条形致密影,心包前缘局部略增厚,肝脏密度减低。诊断:1.双肺磨玻璃密度影2.冠状动脉钙化3.少量心包积液4.气管憩室可考虑5.脂肪肝。

思考:肺内病变性质考虑什么?新发感染?其他非感染性病变?

诊断标准:

总结病例特点

1.患者中年男性,流感流行季,有类似发热病人接触史。

2.急性起病,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出;有咳嗽、少痰、或白色粘液痰、憋喘等呼吸道症状。3.实验室检查提示炎症标记物升高,影像学检查提示双肺多发磨玻璃密度影,院外抗感染治疗效果差。

入院诊断

1.重症肺炎(混合感染);2.重症流行性感冒;3.高血压病;4.糖尿病?;5.心包积液(少量);6.气管憩室;7.脂肪肝;8.银屑病;9.心律失常窦性心动过速。

鉴别诊断:

1.真菌性肺炎:患者有咳嗽、咳痰等肺内感染症状,体征,经抗感染治疗无效,影像学改变复杂(空洞、浸润影团块影等),检查痰液、胸腔积液、分泌物、血液或组织检查找到真菌孢子或菌丝结合临床可诊断,该患者需鉴别。

2.细菌性肺炎:是以细菌感染为主,常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、非发酵菌,通常起病急,以高热、寒颤、咳嗽、咳痰为特征,炎症指标升高,胸部影像呈肺段或肺叶的实变影。该患者考虑合并细感染。

3.急性间质性肺炎(AIP):特发性间质性肺炎,罕见的暴发性弥漫性肺损伤,起病迅速,起病前驱症状通畅为7-14日,最常见的起病症状为发热、咳嗽、进行性呼吸急促,患者往往在数日内需要气管插管和机械通气。胸部CT可见两肺弥漫斑片状磨玻璃影,间或有正常肺小叶,支气管扩张,肺结构变性肺活检存在弥漫性肺泡损伤。主要是支持治疗,糖皮质激素的治疗不明确,该患者需鉴别。

诊治经过

1.一般治疗:吸氧、心电监测、血糖监测;2.抗病毒治疗:磷酸奥司他韦75mg口服q12h;3.抗感染治疗:哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h,莫西沙星0.4g静滴qd;4.抑制炎症反应治疗:注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04g静滴qd;5.其他治疗:肺力咳合剂、多索茶碱、泮托拉唑;

6.进一步病情评估:血检验(生化、免疫、肿瘤、血培养),痰病原学,双下肢彩超、心脏彩超。

检查结果

-3-6铁蛋白.67ng/ml;血沉、类风湿因子、抗“O”、抗核抗体均正常;-3-6CEA5.71ng/Ml,AFP正常;D-二聚体:1.07mg/L。-3-6血生化:糖化血红蛋白8.2%;血糖12.8mmol/L;尿常规:葡萄糖4+,酮体1+;肝功肾功心肌酶血脂:ALT.1U/L,LDHU/L,余正常;-3-6流行性出血热病毒抗体、乙肝五项+三抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体谱、抗嗜肺军团菌均阴性;-3-6心脏彩超:静息状态下:心内结构及血流未见重要异常。

下肢彩超:双下肢静脉未见明确异常。

补充诊断及治疗

1.补充诊断:糖尿病,肝损害。

2.治疗:门冬+甘精胰岛素控制血糖;还原性谷胱甘肽保肝。

经上述治疗患者病情变化如何?

治疗后体温变化:

治疗后影像学变化:

继续治疗:

出院情况:

患者体温正常,稍咳嗽,咳少量白痰,静息状态下无憋喘,饮食睡眠尚可,大小便正常。查体:全身皮肤散在色素沉着,浅表淋巴结未触及明显肿大,口腔内无白斑,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿啰音,心律规则,心音可,腹部无压痛,无反跳痛,未触及异常包块。肝、肾区无叩痛,双下肢无水肿。

患者出院后随访

-03-10与-03-04CT比较:双肺磨玻璃密度影,考虑感染性病变,较前吸收;

-3-22与-03-04CT比较:双肺磨玻璃密度影,考虑感染性病变,较前明显吸收。

该患者救治过程给我们的启发

这是一例典型重症流感病毒性肺炎患者,该患者有糖尿病基础疾病,入院时已经发病5天,超过抗流感病毒的最佳时机,但Louie等[1]研究发现,重症患者在起病48小时之后开始抗病毒治疗,仍能改善预后。这提示重症流感患者超过2d抗病毒仍可获益。因此患者在给予抗病毒治疗后,肺内病变明显吸收。那重症流感肺炎患者,抗病毒治疗疗程是否需要延长呢,曹彬等[2]对例猪流感H1N1患者研究发现76%的重症患者起病7d时甲型流感病毒仍为阳性。Lee等[3]纳入例有基础疾病流感患者研究发现,84.4%未治疗的患者血清中第5d的病毒浓度仍为阳性,57%患者第7天病毒浓度仍阳性,提示重症流感患者病毒排毒时间延长,可能需要更长的治疗时间。此病例提示我们抗病毒治疗需要足剂量、足疗程,重症流感患者可能需要延长疗程。

参考文献(可上下滑动浏览)

[1]LouieJK.Neuraminidaseinhibitorsforcriticallyillchildrenwithinfluenza.Pediatrics.,(6)e-.

[2]CaoB.ClinicalfeaturesoftheinitialcasesofpandemicinfluenzaA(H1N1)virusinfectioninChina.NEnglJMed,,(26):-.[3]LeeN.Viralloadsanddurationofviralsheddinginadultpatientshospitalizedwithinfluenza.JInfectDis.,(4):-.

作者介绍

徐静

主治医师。年毕业于青岛大学,内科学专业,获临床医学硕士学位,研究生期间参与国家自然基金1项,发表论文3篇。毕业后至今,在山东医院感染性疾病科工作。目前主要从事感染疾病科的常见病、多发病和较疑难病症的诊治,对于肝病、不明原因发热、肠道感染性疾病有丰富经验。

「让你的经验和思考帮助更多的人」,投稿邮箱:liugandasai

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