医师介绍
邓园园
医院东院
精彩“芬”呈——第四届人福杯重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛三等奖
病例标题
《狭路相逢智者胜——
一例“吸入性肺炎”患者的镇痛镇静心得体会》
病例内容
一、患者概况
病史：
患者安XX，男，23岁。
主因“意识不清28h”，以“一氧化碳中毒、吸入性肺炎”收住入院。
煤烟接触史及呕吐病史。
T：38℃，P：次/分，R：28次/分，BP：82/40mmHg。
意识不清，GCS评分5分。
SpO?88%-90%（面罩吸氧3L/min），PO?54mmHg，OI：mmHg。
听诊双肺满肺痰鸣音，可闻及少量喘鸣音。
血常规：WBC：13.57*10^9/L，NEUT%：90.4%。
生化：AST：.9U/L，ALT：47.5U/L。PCT：14ng/ml。
入院后CT：
入院诊断：
1.一氧化碳中毒
2.重症肺炎
3.ARDS
4.脓毒性休克
5.MODS（呼吸、循环、肝脏）
二、治疗过程
治疗方案：
sepsis指南：
依据中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南，在疾病初期，选取充分镇痛、深镇静的治疗目标。
考虑患者存在肝损伤，选择不经过肝脏代谢的瑞芬太尼进行镇痛治疗。
瑞芬太尼负荷剂量：0.5ug/kg，维持剂量：0.08ug/kg/min
咪达唑仑负荷剂量3mg，iv，维持剂量5mg/h+丙泊酚（50mg/h）
患者仍然呼吸窘迫。
治疗方案调整：
患者呼吸窘迫症状消失，病情明显改善。
复查CT显示，患者双肺感染较前明显改善。
但患者每日仍有发烧，且血象自入院以来无明显变化。
D8，患者情况急剧恶化，高烧不退、休克、癫痫大发作、血性痰。
检出鲍曼不动杆菌，抗感染治疗：美罗培南+替加环素。
患者休克很快纠正，但是持续高烧不退、血性痰。复查CT发现，患者左肺上叶肺脓肿。
治疗措施：
镇痛镇静
镇痛：瑞芬太尼0.08ug/kg/min
镇静：咪达唑仑0.2mg/kg/h
调整用药后3天，患者体温第一次下降至38℃以下，血象明显好转，癫痫大发作现象也较前明显纠正。
为更好地观察患者神志，依据中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的推荐流程，给予患者DSI。
病情逐渐好转
D21：气管切开面罩吸氧，并调整抗感染治疗方案：头孢哌酮舒巴坦钠+泊沙康唑+阿米卡星
D35：拔管，停镇痛，继续治疗；
D60：康复出院。
镇痛镇静策略
三、总结
▲会当凌绝顶，一览众山小。
镇痛镇静是重症患者治疗过程中必不可少的一部分。“宏观把握”、“层层剖析”、“因人而异”制定个体化的镇痛镇静方案。
▲橘淮南则为橘，生于淮北则为枳。
对于疾病治疗的不同阶段，“因地制宜”调整阶段性镇痛镇静治疗目标。
▲天下大事必作于细，天下难事必作于易。
“生命医学”、“有勇有谋”、“精准医学”、“精细化管理”。
演讲视频
声明：本病例经作者授权发布，禁止其它公众平台转载。
（宜昌人福药业市场部）
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