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病例
革兰阴性杆菌肺炎--军团菌肺炎
(legionellapneumophila)
军团菌肺炎是由军团菌科细菌、嗜肺军团(杆)菌引起的以肺炎，为主的全身性感染性疾病,故以往又称本病为嗜肺军团(杆)菌肺炎,该菌系GNB中的重要致病菌,所致肺炎的X线表现却缺乏特异性。军团菌病夏、秋季多发，潜伏期一般为2-10天，主要易感人群有吸烟者、HIV／AIDS导致的免疫缺陷者、移植等免疫力、慢性肺部疾病者、集中空调冷却塔维护人员等[1]。军团菌肺炎是军团菌病的主要类型，不仅见于社区获得性肺炎[2]，医院感染的重要病因之一，WHO已将其列入传染病报告范围。
典型者常为亚急性发病,初为疲乏、软弱无力、肌痛、食欲不振和畏寒发热，1-2d后症状加重,出现高热体温常高达40℃以上,寒战、头痛、胸痛,继而咳嗽加剧、黏痰、血丝痰或血痰;部分患者可有气急和呼吸困难因不存在带菌状态,所以从痰液、气管分泌物、胸水、血液或肺
活检标本中分离培养出嗜肺军团(杆)菌或用其他技术(如直接荧光抗体法或PCR法)检测到该致病菌抗原即可确诊此外,在嗜肺军团(杆)菌感染1周后血清中可出现抗嗜肺军团(杆)菌抗体前后两份血清抗体效价升高达4倍以上,或单份血清抗体效价≥1:时可以做出诊断。
1.临床表现无特异性，持续高热超过40℃;
2.头痛、意识障碍或腹泻;
3.痰革兰染色可见较多中性粒细胞而微生物很少;
4.低钠血症;
5.血清肌酶升高;
6.血尿;
7.对β-内酰胺类和(或)氨基糖甙类抗菌药物治疗无效。
通常,当临床上出现下呼吸道感染症状伴全身中毒性表现、反应淡漠,以及与局限性肺部异常不成比例的发热、呼吸困难,对β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物治疗效果不佳等情况,结合上述线索,应考虑军团菌肺炎。对具有感染风险的患者,如吸烟、慢性肺病和免疫抑制患者,也应注意排查。
X线平片上可见
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1.主要X线表现为肺泡实变阴影,病初起位于单侧单叶(多为下叶)肺外围胸膜下,边缘模糊,似肺炎链球菌肺炎。
▲军团菌肺炎：平片左肺下叶斑片状模糊影，边界不清，与普通链球菌肺炎表现类似，无特异性。治疗后，CT显示双肺病灶进展，呈网格状影级斑点状影，累及上肺。
▲军团菌肺炎：双肺病灶多发斑片状及片状实变影，呈网格状影级斑点状影，累及多个肺叶。
2.病变迅速增大累及到整个肺叶,或累及邻近肺叶,3-4d即可致双肺多叶受累。
3.病变可为大叶性实变,或为斑片状影似支气管肺炎,亦可为单发结节影;肺炎实变倾向于缓慢吸收,可能吸收不完全,亦可能又出现新的浸润病灶。
▲军团肺炎：两肺下叶实变影，小叶性分布，支气管播散，支气管空气征。
4.空洞病变出现快,但闭合较缓慢。约1/3-1/2患者有少量胸腔积液;
在特异性治疗后X线上病变常继续进展为本病特点之一。
▲唐绍宏老师病例：军团菌肺炎，以两肺下叶靠后为主，13天治疗后残留纤维条索状影，支气管扩张。
▲治疗后病灶延迟吸收，支气管扩张。
▲下肺靠后，大片实变+反晕征
来自天等影像关于军团菌影像学特点认识：
1、肺泡实变阴影，下肺靠后病灶，肺外围胸膜下，单叶向多叶发展；病灶上可见支气管播散征象，此时注意非典型肺结核进行鉴别，同时由于重力性分布，也需要与肺克进行鉴别；
2、影像学表现多样性：大片实变、磨玻璃样影为急性病变，进一步发展成为网格状、反晕征、支气管扩张及纤维条索状改变。
3、治疗后延迟吸收，残存支气管扩张及纤维化病灶，慢性病变可见边缘或叶裂收缩改变；
4、由于病程较长，纤维环或网格状改变导致牵拉性支扩或灶周肺气肿改变。
5、唐绍宏老师：认识胸膜下小叶闲置，不是特异性，胸膜下肺部实变影的出现，就可以出现此征象，也是需要与肺克、链球菌肺炎鉴别。
影像学上,病变具有进行性、广泛性及严重性等特点。多为患有基础疾病并因此而接受治疗，使机体防御功能降低的危重患者。结合上述临床及影像学特点,有助于与其他病原菌(体)所致急、慢性肺炎鉴别,诊断依据是查到病原菌。
1、肺炎链球菌肺炎
CAP最常见的病原体
u主要引起纤维蛋白渗出性炎症,可为化脓性炎
u通常表现为大叶性肺炎,可由小叶性肺炎发展而来
u大叶性肺炎的典型经过为:充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期
u由于抗生素的应用,目前典型的大叶性肺炎已经比较少见
u常有发热、咳嗽、咳铁锈色痰,有时可伴有痛症状,起病较急，基本没有慢性感染的可能,通常不会引起纤维增殖
uβ内酰胺类、大环内酯类,唑诺酮类抗生素通常有效:但药率增高:特别是青素和阿奇霉素的耐药率升高
u吸收较快,很少遗留痕迹
▲肺链球菌肺炎，小叶间隔增厚，大叶性分布，无跨叶，无支气管播散，无重力感。
2、肺克雷白杆菌肺炎
▲肺克：两肺多发实变影及片状影，缺乏两肺下叶靠后分布特点，纤维化及小支气管扩张不明显。
3、肺结核
▲肺结核：两肺下叶靠后片状阴影，局部纤维化
▲肺结核：右肺下叶基底段实变影，胸膜下肺小叶闲置
4、鹦鹉热
▲鹦鹉热支原体肺炎：左肺下叶大片状实变影及明显支气管充气征，以及GGO影。病例来源中南湘雅三院。
5、放线菌肺炎
▲放线菌肺炎：大片实变+空洞+跨叶+胸膜受累+淋巴结肿大
参考文献：
[1]顾文辉．军团菌的流行病学及检测技术研究进展[J]．中国城乡企业卫生，,6:43.
[2]吴丽媛,赵建玉,周倩倩,等．3例重症嗜肺军团菌社区获得性肺炎患者的病原学诊断分析[j]．临床检验杂志，,37(7):.
[3]部分文字来源：《呼吸系统影像鉴别诊断指南》主编/苏惠群吴振华
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