儿童细菌性肺炎如何预防 [复制链接]

肺炎仍然是全球儿童死亡的主要原因。文献报道，—年，估计我国5岁以下儿童每年有万临床肺炎新发病例（0.22次/人年），全国5岁以下儿童肺炎死亡率为/10万～/10万。对中国—年儿童死因研究显示，肺炎依然是中国经济较不发达省份5岁以下儿童死亡最主要的原因，在全部死亡病例中，肺炎致死比例达12.4%。

社区获得性肺炎（CAP）是儿童尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是儿童住院的最常见原因及全球5岁以下儿童死亡的首位病因。

世界卫生组织（WHO）报告中称，全球45%的5岁以下死亡儿童与营养不良有关，因此，营养应是保障儿童健康，包括保护儿童免于感染的重要的非特异性措施。有些重要的儿童营养保障措施，在国内还不够普及。—年我国0～6个月婴儿纯母乳喂养率仅为28%左右。

有研究表明患肺炎与新生儿体内维生素A的降低之间具有相关性，提示恢复正常维生素A水平可能会有一定的预防和治疗感染性肺炎作用。保证儿童有充足的营养摄入，同时需要加强儿童体质锻炼，增强抗病能力。

另外，由于儿童免疫系统不成熟，容易受到感染，是医院内感染的主要高危人群，应加强防护，如注意手部卫生，避免患者间交叉感染等，降低儿童肺炎等感染性疾病发生风险。

国内外学者早已注意到，空气污染可导致肺炎患者增多。国内研究表明，PM2.5、二氧化氮等大气污染物与儿童肺炎就诊量增加有关，因此，空气污染严重时，外出应做好防护措施。

除了大气环境，室内烹饪油烟、煤烟等产生的污染与急性呼吸道感染也相关。应鼓励使用清洁能源，并注意室内通风。

接种疫苗是预防感染性疾病最有效、最经济的特异性预防措施。世界卫生组织/联合国儿童基金会（WHO/UNICEF）将疫苗接种作为预防肺炎的重要一环，认为当前预防儿童肺炎最重要的措施就是引入针对肺炎常见病原的疫苗，包括针对麻疹病毒、流感病毒的病毒性疫苗，以及针对肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌（Hib）和百日咳鲍特菌的细菌性疫苗。在此主要介绍细菌性疫苗。

肺炎链球菌疫苗

肺炎链球菌在儿童鼻咽部的携带率高于成年人，婴幼儿是该菌定植的主要宿主。肺炎链球菌是肺炎或呼吸道感染患儿的首位细菌性病原，约占11%～35％。

WHO估计全球5岁以下儿童死亡中有5％归因于肺炎链球菌感染。肺炎链球菌荚膜多糖是其致病必需的毒力因子，刺激机体产生的抗体具有型特异性。

目前确认的肺炎链球菌血清型已有92种，给疫苗研制带来较大困难。当前可使用的肺炎链球菌疫苗都是基于前期流行病学调查数据研发制备，包含了最常见的流行型别。

肺炎链球菌疫苗可分为两种，即肺炎链球菌荚膜多糖-蛋白质结合疫苗（PCV）和肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）。由于荚膜多糖抗原对2岁以下儿童不能引起保护性免疫，故2岁以下儿童只能接种多糖结合（PCV）疫苗。

国际上已上市的有7价肺炎多糖结合疫苗（PCV7）、10价肺炎多糖结合疫苗（PCV10）、13价肺炎多糖结合疫苗（PCV13）和23价肺炎多糖疫苗（PPV23）等，国内曾有PCV7上市，目前可获得PCV13和PPV23。

对于儿童肺炎多糖结合疫苗（PCV）接种，欧美等国家多采用3剂基础免疫加1剂加强免疫的程序。监测数据表明，实施PCV7计划免疫后，侵袭性肺炎链球菌疾病明显减少，局部地区甚至彻底消灭了PCV7覆盖血清型所致的侵袭性感染，同时，肺炎链球菌耐药状况得到有效控制。临床研究显示，PCV7纳入免疫规划后，1岁以内新发临床和放射学确诊的全因肺炎下降了32％，2岁以下儿童因肺炎住院的病例也减少了39％，证明接种疫苗对预防肺炎效果良好。

儿童PCV免疫接种后还可通过群体保护，使未接种疫苗人群得到保护，对控制耐药肺炎链球菌播散也具有积极作用。

在我国，已经上市13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）属于第二类疫苗，按自愿、自费的原则选择接种。

儿童不常规接种23价肺炎多糖疫苗。

b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗

b型流感嗜血杆菌（Hib）是儿童期呼吸道感染重要病原菌，可引起多种感染性疾病，如肺炎、脑膜炎、菌血症、会厌炎、蜂窝组织炎等。根据其有无荚膜分为定型和不定型两类，前者根据荚膜多糖抗原的不同分为a、b、c、d、e、f6个血清型，其中Hib多引起重症感染。

Hib疫苗使用之前13个发达国家的流行病学资料显示，5岁以下儿童的发病率为每年20/10万～/10万。

目前预防Hib感染的主要应对措施是接种Hib结合疫苗。Hib疫苗分为单价的Hib疫苗和包含Hib疫苗的联合疫苗。在我国，包含Hib疫苗的联合疫苗有三联疫苗、四联疫苗和五联疫苗。

国外的很多国家已经将Hib疫苗纳入免疫规划，对儿童免费接种。其Hib疾病发生率明显降低。美国的研究表明，—年间随着Hib疫苗的推广，Hib疾病的发生率降低了85％～99％。智利和冈比亚的研究结果显示，疫苗对Hib肺炎菌血症（80%～%）和影像学肺炎（大约22%）有明显的预防作用。

到年，WHO个成员国中，已有个国家和地区将Hib疫苗纳入国家免疫规划，亚洲只有中国和泰国还没有纳入全国的免疫规划。

国内Hib疫苗仍属于第二类疫苗。

百日咳疫苗

百日咳主要是由百日咳鲍特菌（又称百日咳杆菌）引起的一种严重急性呼吸道传染病。百日咳疫苗广泛接种之前，它是导致婴儿死亡最常见的感染性疾病之一。

自从年全球实施扩大免疫规划以来，百白破联合疫苗（DTP）得到广泛使用，百日咳发病率和病死率大幅下降。

有资料报道DTP的使用已成功预防了万例潜在患儿的死亡。

我国实行计划免疫后，从20世纪90年代以来，国内百日咳发病率长期稳定在一个相当低的水平，近年保持在1/10万以下。百日咳疫苗是预防和控制百日咳流行的最有效手段。

目前国内只有无细胞百日咳疫苗，与白喉、破伤风类毒素联合制成联合疫苗。

但是，由于百日咳疫苗不能产生终生免疫，以及百日咳流行菌株的适应性改变、防控策略滞后、年长儿及成人百日咳症状不典型等原因，近年百日咳在疫苗覆盖率高的国家出现发病率上升，甚至发生局部暴发，即“百日咳再现”，再次威胁到婴幼儿健康，甚至生命安全。

我国百日咳疫苗接种策略尚没有改变，仍然是“3+1”接种程序。在3月龄、4月龄和5月龄的接种三针，在1岁半的时候再接种一针。

目前的疫苗有免费的无细胞百白破疫苗，也有自费的四联疫苗和五联疫苗。

预防病毒感染

病毒感染常给细菌感染创造有利条件，易于继发严重的细菌性肺炎。

接种流感、麻疹等疫苗不仅预防病毒感染，也会减少细菌感染的机会。

研究发现，注射麻疹疫苗能有效避免急性肺部感染的发生，将印度和巴基斯坦儿童急性肺部感染发生率降低了15%～30%。在流感流行季节，由于继发细菌性肺炎或基础疾病加重导致的流感死亡更为多见。尤其是小婴儿和老年人，流感后继发细菌性肺炎是最重要的病死原因。

需要指出的是，流感等病毒性疾病并发的细菌感染中，除肺炎链球菌外，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌等细菌也是重要致病原，因此及时接种疫苗，可能获得更多的潜在益处。

及时有效地治疗细菌性肺炎,有利于促进患者康复,减少感染播散风险,积极治疗也可以防止患者病情恶化或出现并发症。治疗过程中还可防止其他病原的继发感染。