裂变式营销求职招聘QQ群 https://www.edunews.net.cn/2021/ywbb_0912/131570.html肺炎克雷伯菌通常寄居在周围环境及人体的皮肤、鼻咽及肠道等处，属条件致病菌。现肺炎克雷伯菌已成为儿童下呼吸道感染的较为常见的病原菌。近年来由于广谱抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌耐药率逐年升高[1]，其重要的耐药机制为产生超广谱β-内酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)。目前，治疗产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的药物选择有限，作为药师利用自身的专业知识为医生及患者选择合适的治疗方案提供参考,可保证药物治疗的安全性和有效性。
病史摘要
患者，女，8月4天，体重10kg。患者3天前受凉后出现咳嗽，2天前咳嗽症状加重，伴中-低度发热。院外予以愈创甘油醚糖浆、磷酸奥司他韦颗粒、肺力咳合剂等药物治疗后患者症状未见明显缓解，仍60次/分；咽部充血，双肺呼吸音粗糙反复发热。入院时体温39.1℃，心率次/分，呼吸，可闻及少许中粗湿啰音。患病以来，患儿精神差，睡眠差，目前拒食，小便正常，大便2日未解。我院血常规WBC9.89×10^9/L，NEU-R74.1%，CRP20.56mg/L。胸片提示：双下肺支气管肺炎。入院诊断：急性支气管肺炎。
诊治过程
患者入院后予以注射用阿莫西林钠克拉维酸钾进行抗感染治疗（详见表1），同时予以止咳、祛痰、抗炎治疗。第3天，患者体温维持在36.5℃-38.8℃，且咽部充血明显，咳嗽咳痰症状加重，喉间痰鸣明显并有吼喘，双肺可闻及明显湿啰音，此时医生将注射用阿莫西林钠克拉维酸钾换用为注射用阿奇霉素进行抗感染治疗。使用阿奇霉素2天后评估患者病情，其仍然间断出现发热，体温在36.4℃-38.5℃之间，咳嗽咳痰未见明显缓解，喉间痰鸣明显并伴有轻微吼喘，双肺可闻及湿啰音及少许哮鸣音，咽部稍有充血。第5天，患者的痰培养（合格标本）提示为肺炎克雷伯菌3+，且药敏试验报告提示：氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、环丙沙星耐药；庆大霉素、左氧氟沙星为中敏；哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、美罗培南、头孢西丁、厄他培南、亚胺培南等均敏感。将注射用阿奇霉素换用为注射用美罗培南。第7天，患者体温在36.5℃-37.0之间波动，咳嗽稍有缓解，喉间仍有痰鸣，活动后明显。第9天，患儿体温维持正常，偶有咳嗽，喉间痰鸣减轻，晨起明显，咽部无充血，双肺可闻及散在湿啰音及痰鸣音。第11天患儿病情明显好转，生命体征平稳，予以带药出院。
表1抗菌药物使用情况
分析与讨论
患者初始经验性抗感染治疗的评价分析
患者为8月4天的幼儿，入院时体温39.1℃，心率次/分，呼吸60次/分。根据《儿童社区获得性肺炎管理指南(修订)(上)》，在呼吸空气条件下，婴儿RR70次/min，年长儿RR50次/min，除外发热、哭吵等因素的影响;持续高热3—5d不退者以及患儿拒食状态等都是患儿住院治疗的指征，因此该患者有住院治疗的指征。根据儿童年龄，其常见的感染病原菌不同。＞3月龄-5岁的儿童常见的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌及肺炎支原体等。根据指南推荐可以首选下列方案之一:（1）阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1);（2）头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;（3）怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选;（4）考虑合并有肺炎支原体或衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟［2］。患者选用的是注射用阿莫西林钠克拉维酸钾，其药物的选择是合理的。该患儿只有10kg，使用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾0.5g/次，根据药品说明书、热病及新编儿科药物学，对于注射用阿莫西林钠克拉维酸钾（5:1）的最大剂量为mg/kg，分3-4次给药，因此该患儿使用的单次剂量应为0.4g/次，其实际使用的剂量欠妥，并且该药为时间依赖性药物，其bid的给药方式稍有欠妥，应该0.4g/次，q8h给药更合适。
患者抗感染治疗方案的调整分析
患者在使用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾3天后，患者病情进一步加重，一方面考虑与药物的用法用量有关，另一方面可能是该药物未能有效覆盖病原菌或是与细菌耐药有关。患儿可能合并存在肺炎支原体或肺炎衣原体等非典型病原体的感染。目前治疗儿童肺炎支原体肺炎（MPP）的首选抗菌药物为大环内酯类，阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选［3］。该患儿持续发热，感染并未得到控制，因此经验性抗感染治疗方案可以调整为：注射用阿莫西林钠克拉维酸钾（0.4g/次，q8h）联合注射用阿奇霉素（10mg/(kg.d)，qd）进行抗感染治疗。该患儿实际是停用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾，加用阿奇霉素，该方案未能覆盖常见的G+及G-致病菌，因此经验性抗感染治疗单用注射用阿奇霉素稍有欠妥。
治疗2天后患者的痰培养提示为产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌感染。患者痰培养的标本为合格标本，且痰培养提示肺炎克雷伯菌3+，表示肺炎克雷伯菌为感染菌的可能性较大。并且从患者持续性发热、双肺可闻及明显湿啰音、痰量增多、肺部影像学改变等角度出发，进一步考虑其为感染菌的可能性大。根据体外药敏试验显示［4］，产ESBLs菌株对不同的复合制剂敏感性存在较大差异，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高，而对阿莫西林/克拉维酸的敏感率较低，这也可能是初始经验性抗感染治疗时疗效不佳的原因之一。对于产ESBLs的肺炎克雷伯菌感染的患者，轻中度感染选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，对于严重感染可直接选择碳青霉烯类抗生素。考虑患者为8月4天的婴儿，其感染相关的症状、体征均未得到改善，目前仍有高热，已经持续7天，仍在拒食状态，其感染严重。且儿童自身免疫功能与成人不同，很容易发生血流感染，血流感染患儿病情进展迅速，易引起全身性感染[5]。因此，根据患者的药敏结果药师建议将注射用阿奇霉素调整为碳青霉烯类作为下阶段目标性治疗药物。有研究显示［6］，美罗培南对革兰阴性杆菌的体外抗菌活性优于亚胺培南/西司他丁;且在不良反应方面，亚胺培南/西司他丁诱发的中枢神经系统不良反应明显高于美罗培南。患者为婴儿，药师建议选择美罗培南，20mg/kg/次，q8h进行抗感染治疗。临床医生予以采纳。5天后患者的症状明显好转，且生命体征保持在平稳状态，予以出院。?
结语与体会
在该例患儿的诊治过程中，药师根据患儿可能的致病菌，从初始经验性抗感染治疗失败的原因分析到目标性治疗的抗菌药物选择，药师发挥其在PK/PD理论及微生物学方面的优势，利用专业知识从药物不良反应等方面进行比较，协助医师选择合适的抗菌药物，对患儿的个体化抗感染治疗方案进行优化。药师深入临床，为患者制订个体化的抗感染治疗方案，有利于促进抗菌药物的合理使用，提高治疗的有效率和成功率。
参考文献
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[1]何足元,陈志敏.医院内感染和社区感染儿童肺炎克雷伯杆菌临床特点及耐药性分析[J].重庆医学,,42(36):-.
[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(修订)(上)[J].中华儿科杂志,,51(10):-.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(年版)[J].中华实用儿科临床杂志,,30(17):-.
[4]中国感染病相关专家组.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志,,94(24):-.
[5]岳冬梅,佟雅洁,杨凡.儿科患者血培养常见病原菌分布及耐药性特点分析[J].中国医科大学学报,,06:-.
[6]湛敏,陈泽彬,欧阳珊,何艳玲,岑菡婧.1例产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌肺炎患儿的抗感染治疗分析[J].儿科药学杂志,,05:43-46.
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