北京最权威白癜风专科 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/作者：甄灼，王辉，哈尔滨医院麻醉科
随着医疗水平的提高和人口结构的变化，目前我国老年人的数量和比例正在不断增加。根据联合国老龄问题世界大会的标准，我国已经进入严重老龄化社会，有关专家预计，到年，我国老龄人口将达到总人口数的1/3。与年轻人相比，老年人往往健康状况差，基础疾病多，自我调节机制紊乱，器官功能下降。年龄的增加还会引起药动学与药效学的改变，术后由于麻醉引起的并发症发生率和病死率也远高于正常健康成年人，因此老年人麻醉药物种类和剂量的选择需要更加谨慎。老年人由于基础疾病较多，在围术期可能同时服用多种药物，这些药物对麻醉的影响不容忽视。
目前全身麻醉方式主要分为吸入麻醉和全静脉麻醉，七氟烷和丙泊酚是最为常用的维持药物，均能起到满意的镇静效果，但对机体的影响并不相同，老年人临床应用哪种方法可以减少麻醉对机体的不良影响并在一定程度上改善预后一直存在争议。现分析老年人七氟烷吸入麻醉和丙泊酚全静脉麻醉的优缺点，为临床实际操作提供理论参考依据。
1.老年人的生理变化
老年人脂溶性药物作用时间延长，对药物的敏感性增加。脑容量、脑氧耗、脑血流以及血脑屏障的通透性均随年龄增加而降低，衰老使多种神经递质受体的数量减少，神经元突触功能衰退，并进一步导致神经退行性变。这使老年人术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）的发生率升高。老年人心脏舒张功能障碍，血管的反应性、心肌的收缩力及射血分数下降，这导致心律失常发生率增加。另外，老年人副交感神经功能减弱，交感神经功能活跃，机体在受到刺激时，心率增加受限，易出现血压不稳定和直立性低血压。
老年人气体交换功能差，易产生呼吸肌疲劳、低氧血症、误吸和呼吸衰竭的风险。肾皮质的质量和肾脏血流量也相应减少，高血压或糖尿病患者肾血流量明显减少，依靠肾脏消除的药物在体内的作用时间明显延长。肝脏的质量和血流量也均有不同程度减少，药物在肝脏的代谢速度随年龄增加而减慢。在对老年人进行麻醉诱导时，常规的药物浓度反而会引起较大的血流动力学波动和延迟苏醒，故给药时应降低药物浓度和给药速度。麻醉医师应加强监测，谨慎评估术后体内是否有药物残留，谨慎选择药物，避免出现脏器衰竭。
2.七氟烷吸入麻醉与丙泊酚全静脉麻醉的比较
2.1各器官的影响
2.1.1对心脏的影响
老年人通常心脏储备功能低下，且多合并多种心脏疾病，在进行气管插管或术中受到强烈刺激时易出现心肌缺血、心律失常、脑卒中等心脑血管意外。七氟烷作为新型麻醉药物，具有潜在的器官保护作用，最显著的优点即为心脏保护作用，在临床中已得到广泛应用。七氟烷能扩张老年人冠状动脉，增加冠状动脉血流，降低冠状动脉血管阻力，可以改善合并心肺疾病患者的心功能。七氟烷通过降低循环血管阻力使平均动脉压呈剂量依赖性下降，但对心率的影响并不显著，患者术中血流动力学较为稳定。
七氟烷对冠状动脉储备能力的影响小，适合老年人使用。与七氟烷相比，有研究认为长时间输注丙泊酚可能与心搏骤停有关，对老年心功能不佳患者，使用七氟烷更加适合。另外，需要在重症监护病房长期镇静的患者应慎用丙泊酚。但七氟烷可以通过抑制心肌钾离子通道而明显延长按心率校正的QT间期，对于先天性长QT综合征患者应慎重使用。
2.1.2对脑的影响
七氟烷具有一定的脑保护作用，动物实验证实七氟烷能降低脑损伤标志物水平，缓解缺血/再灌注导致的脑组织炎症反应及脂质过氧化，缩小梗死灶面积，但临床研究尚待补充。但七氟烷水平＞0.6最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration，MAC），且患者二氧化碳分压升高达60mmHg（1mmHg=0.kPa）时，七氟烷和二氧化碳之间的相互作用易导致患者脑血管自动调节功能受损。而Perks等认为，使用七氟烷麻醉并伴随过度通气时，会增加癫痫发作的风险，但在临床可接受的范围内增加浓度并维持合适的潮气量，保持二氧化碳分压在35～45mmHg，可适当控制风险。丙泊酚是一种剂量依赖性的脑血管收缩剂，可有效降低脑内氧代谢率和脑血流，降低颅内压，在减少脑肿胀的效果方面尤为突出。
丙泊酚还能保存大脑的自我调节作用和脑血管的反应性，在脑缺血缺氧和创伤性脑损伤后发挥神经保护作用，同时也有助于颅内手术的完成。另外，七氟烷会使诱发电位会受到不同程度的抑制，进行神经外科手术并使用脊髓监测时，丙泊酚将是更好的选择。
2.1.3对肺脏的影响
老年人肺功能下降，七氟烷可能会对术后肺功能起到改善作用。有研究认为，七氟烷可以明显减轻中性粒细胞的脱颗粒反应，降低炎性因子水平，缓解急性炎性肺损伤，并改善肺泡-毛细血管膜通透性。术后肺炎、肺不张、胸腔积液和支气管胸膜瘘的发生也显著减少。Erturk等通过七氟烷吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉对肺通气氧化应激影响的比较指出，七氟烷在胸外科手术肺通气后可提供肺保护，防止再灌注损伤。delaGala等也认为，七氟烷明显的抗炎作用和免疫调节效应可以减轻肺切除术术中操作及术中单肺通气引起的炎症反应，并减少术后并发症发生，降低患者病死率，但对于老年患者的研究还需要进一步完善。目前无明确证据表明丙泊酚可以改善肺功能，因此对于肺功较差的老年人，七氟烷吸入麻醉将优于丙泊酚全静脉麻醉。
2.1.4对其他器官的影响
动物模型显示长期使用七氟烷进行麻醉会对发生缺血/再灌注的肝脏和肠道起到保护作用，从而改善预后。有报道一例肾移植患者经过反复多次七氟烷麻醉后出现严重的肝衰竭，但该报道指出，并不是所有患者都有这种倾向，发生意外的高危患者可能包括合并肾衰竭或糖尿病的老年患者、围术期低血压低灌注及进行器官移植手术的患者等。
为了安全起见，存在这些高危风险且需要多次手术的老年患者，可以考虑选择应用丙泊酚进行全静脉麻醉。但值得注意的是，长时间输注丙泊酚可能导致丙泊酚输注综合征，具体表现为横纹肌溶解、酸中毒、心肌毒性、离子紊乱和肝损伤。老年人由于药物代谢更为缓慢，长时间的手术应尽量避免应用丙泊酚维持麻醉。但丙泊酚是恶性高热患者的唯一选择，也可以降低杜氏肌营养不良患者横纹肌溶解的发生风险。
2.2术后并发症
2.2.1POCD
全身麻醉与普通成年人POCD的发生没有相关性，但60岁以上老年人POCD的发生风险却大大增加。POCD使老年人在记忆、抽象思维和定向力方面都受到影响，不仅对老年人术后社会功能的恢复造成很大障碍，还会增加老年患者的病死率，但其发病机制至今未能完全阐明，临床上缺少针对性的防治措施。七氟烷虽然具有脑保护的作用，但术后发生POCD的可能性却高于丙泊酚，这对患有轻度认知功能损伤的老年患者更加明显。
七氟烷对认知功能的影响可能主要体现在术后早期，对于老年啮齿类动物大脑的研究也显示损伤在麻醉后早期最明显，并随时间的延长有所恢复。有研究认为使用低浓度七氟烷麻醉时POCD的发生率可能高于高浓度的七氟醚，也有研究认为麻醉维持中较高的脑电双频指数值可以使术后POCD的发生率明显下降，所以仍需更进一步研究证明。全静脉麻醉时，丙泊酚可以保存大脑的自我调节作用，在一定程度上预防POCD的发生。
2.2.2术后恶心呕吐
恶心呕吐也是常见的不良反应，不仅可以造成患者不适，还能引起切口愈合延迟、水电解质与酸碱平衡失调以及误吸等严重并发症。临床上虽然可以通过使用5-羟色胺受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、丁酰苯类、糖皮质激素或抗胆碱能类药物对恶心呕吐做出有效的预防与控制，但仍然无法完全避免，麻醉医师可以通过对麻醉方式的选择来减少麻醉后恶心呕吐的发生。七氟烷恶心呕吐的发生率远高于丙泊酚，不仅如此，丙泊酚还有一定止吐的作用，可以有效预防术后恶心呕吐的发生，但这也仅在术后早期比较明显。近年来也有研究显示术后恶心呕吐的发生率与麻醉方式并没有明确的关系，相关观察仍需进一步完善。
2.2.3术后苏醒延迟与术后疼痛
七氟烷以原型依靠呼吸排出，半衰期较短，与麻醉持续时间无关，停药后恢复迅速。但研究显示，与七氟烷相比，丙泊酚静脉麻醉苏醒更快，恢复质量更好，且苏醒期躁动发生率低。值得注意的是，老年人脑出血和脑梗死的发生率较高，麻醉医师应根据术中的监测情况，及时与药物造成的苏醒延迟相鉴别。在保证良好的术中麻醉效果的同时，术后患者的舒适度也应考虑。有报道与七氟烷吸入麻醉相比，使用丙泊酚静脉维持可以减轻患者的术后疼痛，但尚未定论。而一项Meta分析则认为并没有明确的证据表明七氟烷吸入麻醉与丙泊酚全静脉麻醉在术后止痛方面存在明显差异。
2.3术中管理
应用七氟烷麻醉可以同时产生镇痛、镇静、消除记忆、肌肉松弛的效果，操作方便简洁，易于调控，但全静脉麻醉时丙泊酚仅产生镇静效果，达到其他的麻醉效果则还需不同药物复合使用。但从另一个角度思考，全静脉麻醉可以更加精确地根据术中不同程度的刺激以及各项生理指标的变化对麻醉进行不同方面的调节。吸入麻醉可以通过MAC估计麻醉深度，并预计苏醒时间。但全静脉麻醉缺少直观判断麻醉深度和直接监测血药浓度的有效方式。近年来靶控输注概念的引入使血药浓度的计算成为可能，但老年人使用靶控输注麻醉诱导时会出现“超射”现象，导致血压骤然降低，进一步导致器官低灌注、缺血性脑梗死等一系列不良后果。因此中华医学会麻醉学分会在年提出，老年人麻醉诱导时宜逐步加大药物剂量，防止麻醉过深，必要时可酌情使用血管活性药物。
脑电双频指数是目前常用的麻醉深度监测指标，对七氟烷和丙泊酚均有较好的相关性，监测麻醉深度对减少老年人术后躁动及认知功能障碍的发生存在重要意义。另外，老年患者对肌肉松弛药代谢减慢，需减少用量，并通过肌肉松弛监测指导用药。在麻醉维持时，吸入麻醉可以通过对呼出气体的监测确保麻醉气体的传输，而全静脉麻醉静脉通路在意外脱开或液体阻塞时不易及时发现，这会造成术中知晓或血压剧烈波动等严重后果。
另外，有研究指出老年人全身麻醉术中低体温可能会造成苏醒延迟，因此麻醉医师在实施麻醉时也应注意细节问题。七氟烷只有不到5%的药物能被患者代谢，大部分几乎没有经过任何降解便以原型的形式被患者呼出，在麻醉废气中的暴露人群，如手术室的工作人员，可能会发生流产、不孕等健康问题。七氟烷还可以导致臭氧层破坏，加速全球变暖，因此对废气的处理应该做到进一步改进。丙泊酚全静脉麻醉则无须担心此类问题。
3.小结
七氟烷吸入麻醉操作简便，易于监护，起效快，具有脏器保护功能，尤其是对心肌的保护作用对老年人有很大意义，并且适用于长时间的手术。而丙泊酚全静脉麻醉可以降低老年人术后精神症状和恶心呕吐的发生率，苏醒迅速，对于脑部手术有很大帮助，也是恶性高热患者的首要选择，与吸入气体相比，对环境的污染也比较小。
两种方式各有优缺点，由于衰老的程度不同，每个老年人的生理状态也并不相同，麻醉方式应该根据老年患者的具体情况进行选择，并在实施时注意个体化差异，加强术中监测和管理，尽量使老年人术后能够更快恢复到正常的生理状态。静吸复合麻醉也是近年来兴起的全身麻醉方式，术中同时应用吸入麻醉药和静脉麻醉药对全身麻醉进行维持，可以利用药物的协同作用，减少药物用量，这对老年人的预后是否有利还需要进一步的临床研究。
来源：甄灼,王辉.老年人七氟烷吸入麻醉与丙泊酚全静脉麻醉的优缺点[J].医学综述,,24(11):-.
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