中科白癜风公认好口碑医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/171218/5940536.html一、定义及概述
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，通常由于明显暴露于有害颗粒或气体导致气道和（或）肺泡异常。老年人是慢阻肺的高发人群，对慢阻肺的知晓率低，诊断不足问题严重；老年慢阻肺患者临床症状缺乏特异性，常合并存在多种疾病，同时老年人具有相应的病理生理特点，因此老年人群慢阻肺的诊治面临挑战。本指南旨在指导临床医生充分考虑老年慢阻肺患者的特点进行个体化诊治和管理。
二、老年慢阻肺流行病学和
疾病负担
我国将60周岁以上的人群定义为老年人。老年人是慢阻肺的高发人群，肺功能严重受损患者比例高。年发表的中国肺部健康研究（theChinapulmonaryhealthstudy,CPH）结果显示，我国慢阻肺患病率随年龄增长显著上升，60~69岁为21.2%，≥70岁老年人的患病率高达35.5%。老年慢阻肺患者中严重肺功能受损者（GOLD3~4级）占9.3%，在40~59岁慢阻肺患者中这一比例为6.2%。老年人群中男性慢阻肺患病率为31.8%,显著高于女性（13.8%）。
全球疾病负担（globalburdenofdisease,GBD）最新中国数据显示，年我国慢阻肺病死率为68/10万，造成的死亡人数为94.5万人，位于死亡原因的第三位。调查显示全球疾病负担的23%来自60岁及以上老年人群，在老年人群疾病负担最重的前15个疾病中慢阻肺位于第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中。
慢阻肺诊断不足问题国内外普遍存在，主要由于普通人群对慢阻肺及相关知识的知晓率低以及高危人群接受肺功能检查率低。这一问题在老年人群中尤为明显，年我国一项来自31个省（自治区、直辖市）的调查结果显示，70岁以上人群对慢阻肺名称知晓率仅为8.1%，知晓慢阻肺疾病名称的人群中肺功能检查和慢阻肺相关知识知晓率分别为3.4%和4.3%，低于总体调查人群（分别为9.2%、3.6%和5.8%）。中国肺部健康研究结果表明，确诊的慢阻肺患者中仅2.6%意识到自己的慢阻肺疾病状况，只有12.0%报告曾经接受过肺功能检查。随着中国人口老龄化进程的加速，慢阻肺患者数量和疾病负担将进一步上升。
三、老年人呼吸系统生理特点及
在慢阻肺发病中的作用
老年人由于呼吸系统发生老化，从而导致呼吸生理功能的减退。呼吸系统老化主要表现为：肺组织弹力纤维减少、肺泡腔扩大，呈现"老年性肺气肿"改变，致使肺组织弹性回缩力降低和对小气道的牵张力减弱；呼吸肌肌力减退和胸廓的顺应性降低。呼吸系统这些结构的老化使老年人肺通气功能下降，第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1）、用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）以及二者的比值（FEV1/FVC）均随着年龄的增长而下降，残气容积（residualvolume,RV）和功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC）增加。由于老年人肺毛细血管床和肺血流量减少，弥散功能也减退，老年慢阻肺患者肺功能受损更为显著。
老年人肺脏防御能力下降，黏液纤毛清除功能减退，有效咳嗽清除呼吸道吸入颗粒物能力下降，更易发生呼吸道感染，致使慢阻肺反复发生急性加重，从而加速疾病的进程。由于老年人呼吸系统化学感受器和神经感受器敏感性降低，对缺氧和酸碱失衡的调节能力下降，老年重度和极重度慢阻肺患者更易发生呼吸衰竭和肺性脑病。
四、老年慢阻肺诊断、
分期与评估
（一）老年人群慢阻肺的诊断
老年人是慢阻肺的高发人群，但慢阻肺诊断延迟问题在老年人群中尤其显著。慢阻肺活动后气短症状缺乏特异性，患者常误以为是年老的表现，自行减少活动以避免症状出现。此外，老年人常并存多种其他疾病，将气短症状归咎于冠心病、慢性心功能不全和肥胖等也较常见。因此，老年人群需要高度警惕可能罹患慢阻肺。识别慢阻肺的危险因素（表1），有助于早期发现慢阻肺。当老年人出现活动后气短、慢性咳嗽、慢性咳痰任何一种症状，或反复下呼吸道感染，或存在表1中任何一项重要的危险因素，均应怀疑慢阻肺。确诊慢阻肺需要进一步行肺功能检查，明确存在持续气流受限，同时排除支气管哮喘（哮喘）、支气管扩张症、肺结核及慢性心功能不全等与慢阻肺具有相似症状的疾病，诊断流程见图1。肺功能检查存在气流受限是确诊慢阻肺的必要条件,应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7目前仍然是慢阻肺的诊断标准。需要注意的是，采用FEV1/FVC0.7作为判断标准，在老年人群中易发生慢阻肺过度诊断，但老年慢阻肺过度诊断和治疗带来的风险有限，因为慢阻肺的诊断不仅仅依赖肺功能指标，还需要结合临床症状和危险因素，并除外具有相似表现的其他疾病进行综合判断，而且诊断后还需要进行长期随访管理，定期复查肺功能。
表1慢阻肺的危险因素
分类
重要危险因素
可能危险因素
环境因素
吸烟、接触职业粉尘及有毒有害化学气体、接触生物燃料、长期被动吸烟、长期居住在空气污染严重地区
肺发育不良、低出生体重、婴幼儿时期反复下呼吸道感染
宿主因素
α1-抗胰蛋白酶缺乏
气道高反应性、直系亲属慢阻肺家族史
▲图1老年慢阻肺诊断流程
（二）老年慢阻肺的分期
1．急性加重期：
患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。表现为咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。
2．稳定期：
咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
（三）老年慢阻肺初始诊断后的全面评估
老年慢阻肺确诊后需要对患者进行肺功能、症状、急性加重风险、并发症、是否合并哮喘及其他合并症等进行全面评估（图2），以指导选择个体化的治疗方案，进行长期管理。
▲图2老年慢阻肺的全面评估
1．评估慢阻肺气流受限严重程度：
采用慢阻肺全球倡议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）推荐，以应用支气管舒张剂后FEV1占预计值%作为分级标准，评估气流受限的严重程度。
2．症状评估：
采用慢阻肺患者自我评估测试问卷（COPDassessmenttest,CAT）和改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（modifiedBritishmedicalresearchcouncil,mMRC）进行症状评估。CAT≥10分或mMRC2级或以上提示患者症状较多，生活质量明显下降。
3．急性加重风险评估：
根据治疗急性加重所需的医疗干预强度，将慢阻肺急性加重分为轻度、中度和重度。轻度：仅需增加短效支气管舒张剂的用量便可控制；中度：短效支气管舒张剂联合抗菌药物和（或）口服糖皮质激素（激素）控制；重度：需要住院或急诊就诊。根据过去一年急性加重史预测未来急性加重风险。患者过去一年中度急性加重≥2次或重度急性加重≥1次为急性加重高风险人群。
4．哮喘-慢阻肺重叠（asthma-COPDoverlap,ACO）评估：
哮喘和慢阻肺都是常见的慢性呼吸道疾病，二者重叠较为常见。最新数据显示我国哮喘患病率为4.2%，老年人是慢阻肺高发人群，因此老年人群ACO更为常见。文献报道我国60~69岁慢阻肺患者中16.5%存在ACO，70岁以上慢阻肺患者中ACO比例达20.5%。与单纯慢阻肺相比较，ACO患者症状多、肺功能下降快、生活质量差、急性加重频繁、病死率高，合并症也更为常见，如：胃-食管反流性疾病、骨关节炎、骨质疏松和焦虑/抑郁等。治疗方面与单纯慢阻肺不同，ACO患者吸入激素可有所获益。因此，识别老年慢阻肺患者是否合并ACO很重要。目前对ACO的认识还处于初期阶段，ACO尚无明确的定义和诊断标准。本指南目前推荐采用Cosio等提出的ACO诊断标准，并建议在长期管理中对ACO进行反复评估（图3)。
▲图3支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）诊断流程
5．并发症的评估：
慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭是慢阻肺常见的并发症。老年人确诊慢阻肺后，需要进一步评估是否并发肺源性心脏病和呼吸衰竭。
6．合并症的评估：
老年慢阻肺患者常合并存在多种合并症，影响慢阻肺的整体预后，需要纳入评估，积极治疗（详见"七、老年慢阻肺合并症"段落）。
五、老年慢阻肺稳定期的管理
（一）稳定期管理目标
减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。
（二）稳定期药物治疗
1．老年慢阻肺稳定期药物治疗原则：
老年慢阻肺稳定期药物治疗应遵循个体化治疗原则：综合考虑疾病严重程度、急性加重风险、合并症、肝肾功能、药物的副作用、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、吸入装置的性能、患者对吸入装置的偏好等，权衡利弊风险制定个体化治疗方案。
2．老年慢阻肺稳定期治疗药物：
迄今为止，没有一种治疗慢阻肺的药物可以改变肺功能的长期下降。慢阻肺稳定期常用的治疗药物见表2。
表2慢阻肺稳定期常用的治疗药物
通用名称
吸入装置
雾化
口服
注射
持续时间
β2-受体激动剂短效（SABA）
沙丁胺醇
MDI,DPI
√
片剂、糖浆、缓释片
√
4~6h
12h（缓释片）
特布他林
DPI
√
片剂
√
4~6h
长效（LABA）
福莫特罗
DPI
√
12h
茚达特罗
DPI
24h
沙美特罗
MDI,DPI
12h
抗胆碱能药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
MDI
√
6~8h
长效（LAMA）
格隆溴铵
DPI
溶液
√
12~24h
噻托溴铵
DPI,SMI
24h
乌美溴铵
DPI
24h
双联长效支气管舒张剂（LABA/LAMA）
福莫特罗/阿地溴铵
DPI
12h
福莫特罗/格隆溴铵
MDI
12h
茚达特罗/格隆溴铵
DPI
12~24h
维兰特罗/乌美溴铵
DPI
24h
奥达特罗/噻托溴铵
SMI
24h
茶碱类
氨茶碱
溶液
√
变化，最长24h
茶碱（缓释）
片剂
√
变化，最长24h
吸入性糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂（ICS/LABA）
福莫特罗/丙酸倍氯米松
MDI
福莫特罗/布地奈德
DPI,MDI
福莫特罗/糠酸莫米松
MDI
沙美特罗/氟替卡松
MDI,DPI
维兰特罗/糠酸氟替卡松
DPI
固定剂量三联疗法（ICS/LAMA/LABA）
布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗
MDI
氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗
DPI
倍氯米松/格隆溴铵/福莫特罗
MDI
抗氧化剂
N-乙酰半胱氨酸
片剂
注：MDI为定量吸入气雾剂，DPI为干粉吸入器，SMI为软雾吸入装置
支气管舒张剂是缓解慢阻肺症状的主要治疗措施。吸入剂比口服药物的不良反应小，首选吸入治疗。ACO患者不推荐单独吸入LABA。将不同作用机制和持续时间的支气管舒张剂放在一个吸入装置中联合使用（如SABA/SAMA联合、LABA/LAMA联合）可增加支气管扩张效果，降低不良反应的发生。在慢阻肺治疗中，吸入糖皮质激素（inhaledcorticosteroid,ICS）与LABA或LABA/LAMA联合使用，不推荐单独吸入ICS。慢阻肺稳定期不推荐长期口服激素。低/中等剂量ICS吸入适合ACO患者，常需要联合LABA和（或）LAMA。ICS联合LABA（ICS/LABA）对中度至重度慢阻肺患者和急性加重高风险患者在改善肺功能、健康状况和减少急性加重方面比单药更有效；单一装置三联吸入ICS/LABA/LAMA可进一步改善肺功能、症状、健康状况，并减少急性加重。
3．老年慢阻肺稳定期的药物治疗方案（图4）：
▲图4慢阻肺稳定期药物治疗选择
（1）本指南推荐首先识别慢阻肺患者是否存在ACO，ACO推荐首选ICS/LABA治疗。使用ICS/LABA治疗仍不能有效控制症状或出现急性加重时，若吸入技术及依从性均良好且无明显激素相关不良反应，可加用LAMA。不推荐单独吸入LABA。需要随访评估ACO的诊断及治疗效果。（2）轻、中度气流受限且急性加重风险低的患者：如症状较少（mMRC0~1级或CAT10分）推荐首选SABA或SAMA按需吸入，如不能掌握吸入技术或症状控制不满意，可以规律吸入LABA或LAMA。症状较多患者（mMRC≥2级或CAT≥10分），根据患者具体情况，可以首选LABA或LAMA吸入，控制不满意进一步调整为LABA/LAMA吸入；也可以首选吸入LABA/LAMA。（3）重度/极重度气流受限或急性加重高风险患者：推荐首选吸入LABA/LAMA,如仍反复急性加重且吸入技术及依从性均良好，可以调整为ICS/LABA/LAMA。如仍反复急性加重、吸入技术及依从性均良好且无明显激素相关不良反应，根据患者情况权衡利弊加用PDE-4抑制剂或大环内酯类抗菌药物和（或）抗氧化剂。（4）外周血嗜酸粒细胞计数和呼出气一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）与ICS的选择：多项研究结果显示，慢阻肺稳定期维持治疗含ICS治疗方案（ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）对于预防急性加重的效果与外周血嗜酸粒细胞计数相关。外周血嗜酸粒细胞计数cells/μl，治疗方案中含ICS获益的可能性小；外周血嗜酸粒细胞计数cells/μl，治疗方案中含ICS获益的可能性大。但外周血嗜酸粒细胞计数存在较大变异，我国慢阻肺患者是否存在同样的相关性和类似的界值尚不清楚，同时鉴于规律吸入ICS增加肺炎风险，本指南不推荐对于老年慢阻肺患者单纯根据外周血嗜酸粒细胞计数预测含ICS方案的治疗效果，需要结合临床情况综合判断。现有证据系统分析结果表明FeNO不能用于预测慢阻肺对ICS治疗的反应。
（三）老年慢阻肺患者吸入装置的选择
老年慢阻肺患者肺功能常受损明显，易合并关节炎、神经系统疾病、认知障碍等，影响吸入能力和掌握吸入装置的使用方法。选择合适的吸入装置对于老年慢阻肺的控制尤为重要。目前常用的吸入装置包括压力定量吸入气雾剂（pressurizedmetereddoseinhaler,pMDI）、pMDI+储雾罐、干粉吸入器（drypowderinhaler,DPI）、软雾吸入装置（softmistinhaler,SMI）和雾化吸入器。pMDI对吸气流速（10~30L/min）要求较低，但对患者的手口配合能力要求较高。采用共悬浮技术（aerosphere）的新型pMDI输出药物中微粒的比例为61%~69%，肺部沉积率可高达48%，比传统pMDI药物肺部沉积率提高1倍多，有助于肺功能较差、吸气能力较弱，但手口能够较好配合的老年慢阻肺患者吸入。如手口协调性差，可将pMDI连接储雾罐使用。DPI所需的吸气流速20~60L/min,使用时需要快速用力吸气。SMI为自动喷雾装置，所需的吸气流速低（10~30L/min），独特的软雾发生装置使气溶胶运行速度慢（0.8m/s），持续时间长（近1.5s），有利于老年慢阻肺患者有效吸入。雾化吸入器不需患者刻意配合，适用于肢体协调性差、吸气流速不足的老年患者，或使用DPI存在困难的的患者。针对老年慢阻肺患者需要综合考虑患者、吸入装置和药物本身的因素，合理选择吸入装置。
（四）老年慢阻肺患者用药的安全性
老年患者肝肾功能减退，常合并慢性基础疾病，易出现药物不良反应，需要特别
