刘文斌出诊时间和医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/201217/8505680.html呼吸困难是新生儿期的常见症状之一，是指新生儿的呼吸频率、节律、强度、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸以及由呼吸肌动作引起的三凹征（胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷）、鼻翼扇动等。呼吸困难是新生儿的危重症，它可由多种原因引起，临床表现为不同程度的低氧血症、代谢性和（或）呼吸性酸中毒，如不及时处理可危及生命。
对新生儿，应在出生即刻应用Apgar评分对窒息情况进行评估以提示呼吸窘迫程度，并对所有初生儿应定时检查呼吸频率，以便及时识别呼吸困难，给予积极处理，避免其发展为呼吸衰竭。
新生儿容易发生呼吸困难，与其解剖生理特点有关：呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节能力差。鼻腔内缺乏鼻毛，对空气中的尘埃及微生物阻挡能力差；黏液腺发育不良，管腔黏膜相对干燥，纤毛运动力差，清除微生物能力弱，容易发生呼吸道感染。鼻腔相对狭小，喉头及气管呈漏斗状，管腔细，软骨软弱，弹力组织不发达，黏膜柔嫩，血管丰富，轻度炎症即可发生气道阻塞。支气管和肺泡数目少，含气量少，肺储备能力差。胸膜层固定不牢，容易移动及伸展，纵隔周围组织松弛，当胸腔有积液时，易引起纵隔器官移位及血液循环障碍。呼吸肌不发达，肋骨与脊柱成直角，肋骨排列接近水平位置，相当于成人深叹气状态，加之新生儿的纵隔、心脏、腹内器官相对较大，肺容积相对小，膈肌运动只能使胸腔上下伸展，而不能使其向左右、前后伸展，故呼吸量较低。新生儿代谢旺盛，需氧量相对较多，易发生呼吸困难。
呼吸是机体不断地从外界摄取氧气并排除二氧化碳的过程，包括外呼吸(即血液与外界环境在肺部进行气体交换)、气体在血液中的运输和内呼吸(即血液与周围组织进行气体交换)。正常的呼吸生理过程是机体通过神经、体液系统的调节，产生一系列呼吸力学和生理学改变，以适应不同生理条件下机体对气体交换的需要。呼吸困难的产生，源于上述适应性调节。在病理状况下，当机体通过生理途径的一系列调节机制和病理生理过程的改变以适应病理状态下机体气体交换的需要时，即可出现呼吸困难的表现。
新生儿呼吸困难的常见病因有呼吸系统疾病、循环异常类病变、神经肌肉及代谢疾病等，以呼吸系统疾病所致的呼吸困难最常见。
1.呼吸系统疾病
（1）气道及肺阻塞性疾病：
气道阻塞疾病包括喉气管软化、巨舌畸形、小颌畸形、声门下狭窄、先天性腺样体肥大、咽部囊肿、水囊瘤、血管瘤等。肺阻塞性疾病包括膈疝等。
（2）肺部疾病：
肺部本身疾病引起呼吸困难是新生儿呼吸困难的最常见原因。包括肺透明膜病、肺气漏、肺炎、肺出血、、湿肺、支气管肺发育不良等。
2.循环异常类病变
先天性心脏病、心力衰竭、休克等导致肺顺应性降低，换气功能障碍从而造成呼吸困难。
3.神经肌肉及代谢疾病
代谢性酸中毒、先天遗传代谢障碍、低血糖、中枢神经感染、缺血缺氧性脑病、颅内出血等都可造成呼吸困难。
呼吸增快通常是呼吸困难的早期症状，然后出现鼻翼扇动和三凹征（胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷），表明病情已有进展。听诊肺部呼吸音减低，吸气时可闻及细湿啰音。随着皮肤颜色变暗、发绀、呼吸增快达～次/分，出现呼气性呻吟、周期性呼吸甚至呼吸暂停，表示病情进一步恶化。
呼吸困难既是一组症状，又是一组体征。应反复检查及动态观察，除了要注意呼吸系统状况，还应注意心脏、神经系统、腹部及代谢状况等。
1.呼吸困难出现的时间
生后立即出现呼吸困难：出生前后若吸入羊水或胎粪污染的羊水、血液、产道黏液等物质，可能会造成吸入性肺炎，导致新生儿缺氧等，因肺内液体过多，吸收延迟，影响肺部气体交换，造成湿肺，出现气促、青紫、呻吟等呼吸困难的症状。剖宫产过程中，胎儿气道液体易潴留增加了气道阻力，并减少肺泡内气体的容量，影响了通气和换气，可导致窒息缺氧；肺外因素见于严重窒息后呼吸障碍、宫内出血性休克、母亲用大剂量镇静剂或产前使用硫酸镁；先天性畸形如喉头闭锁或喉蹼、巨舌症、小颌症、大型膈疝、严重先天性心脏病。
生后1天内出现呼吸困难：湿肺者呼吸困难出现在生后1～2小时；肺透明膜病在生后6小时内出现症状；自发性气胸、纵隔气肿、大叶肺不张可在出生后数小时突然出现呼吸困难；持续肺动脉高压、宫内感染性肺炎也可在生后1天内出现呼吸困难。先天性畸形如先天性心脏病、先天性鼻后孔闭锁、膈疝、先天性气管支气管狭窄、喉蹼、先天性会厌囊肿、食管气管瘘等，可在出生后不久出现呼吸困难。早产或过期产儿生后12小时出现气急，伴有惊厥、面色苍白，其母有糖尿病史，应考虑低血糖之可能；生后24小时内出现呼吸不匀，有难产史，前囟门饱满，可能为颅内出血。
生后1天至1周内出现呼吸困难：见于肺出血、乳汁吸入、气漏症、肺炎、先心病、破伤风等。宫内感染性肺炎多在生后3天内出现呼吸困难并逐渐加重。
1周后出现呼吸困难：见于肺炎、败血症、脓胸、化脑、乳汁吸入、膈肌麻痹、支气管肺发育不良、Mikity-Wilson综合征等。早产儿新生时尚好，没有呼吸窘迫综合征的病史，但在生后一周逐渐出现呼吸窘迫、发绀反复发作，考虑Mikity-Wilson综合征的可能。
2.常见的呼吸困难形式
（1）呼吸急促：
新生儿呼吸次数大于60次／分称为呼吸急促，严重时呼吸频率可增至80～次／分或以上，各种呼吸系统、循环系统疾病及发热均可引起呼吸频率增快。需要指出的是健康新生儿呼吸频率变化较大，安静时为40次／分，哭闹时可达80次／分，故观察呼吸频率需连续观察数分钟后才可判定。
（2）呼吸减慢：
呼吸次数小于20次／分称为呼吸减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，常见于呼吸抑制剂及镇静药中毒、颅内出血、缺氧缺血性脑病及严重呼吸衰竭晚期。呼吸频率由增快转为减慢是严重呼吸衰竭的表现，提示病情凶险。
（3）呼吸暂停：
指呼吸在短时间内完全停止，其严重程度视每次呼吸停止的时间长短和频率而定。早产儿因呼吸中枢发育不成熟，呼吸暂停多见，且胎龄越小越易发生。其他可影响呼吸中枢产生呼吸暂停的常见因素有缺氧缺血性脑病、高胆红素血症、低血糖、低血钙、代谢性酸中毒及严重肺部疾患导致的低氧血症等。
（4）吸气凹陷和呼气呻吟：
吸气凹陷是吸气性呼吸困难的表现，见于上呼吸道梗阻如喉炎、喉或气管狭窄，但新生儿由于呼吸肌发育不成熟，吸凹可不典型。呼气性呻吟及呼气延长是呼气性呼吸困难的表现，其作用是在声门半关闭情况下呼气，使呼气末气道压力增加，防止肺泡萎陷，有利于气体交换，见于小气道梗阻和肺扩张不均匀，如RDS、病毒性肺炎、喘息性支气管炎、吸入性肺炎。混合性呼吸困难见于肺炎、胸腔积液或气胸、心包积液及中枢神经系统疾患。
（5）喘鸣：
高调吸气喉喘鸣提示喉部疾病，不伴有嘶哑，常见于先天性喉喘鸣；伴声音嘶哑、无音，应考虑喉返神经麻痹、不全喉蹼、喉头狭窄或肿瘤压迫喉头。呼气性喘鸣多见于喘息性支气管炎。吸气及呼气均伴有低音调喘鸣，提示气管受压。
（6）其他表现：
体健壮和日龄大的新生儿，还可出现抬肩及点头样呼吸困难动作，另外，由于新生儿呼吸中枢发育未成熟，呼吸调节功能不完善，迷走神经系统兴奋性增强，因此，在健康新生儿尤其是早产儿中可见到呼吸节律不整，呼气与吸气间歇不平均，深呼吸与浅呼吸相交替。对新生儿上述呼吸特点必须了解，以识别新生儿呼吸困难。
3.伴随症状和体征
一些有意义的伴随症状和体征，对于明确呼吸困难的病因是很有帮助的。新生儿出生时皮肤指甲黄染、脐带黄绿色或黄色，同时皮肤脱屑提示为过期产儿，注意考虑胎粪吸入综合征（MAS）发生的可能；生后出现呼吸困难伴持续性发绀，应考虑先天性心脏病、肺淋巴管扩张，而新生儿哭后发绀减轻考虑肺不张、鼻腔闭锁可能；伴鼻口流出棕色黏液物或带鲜血应考虑肺出血；伴惊厥、脑性尖叫，囟门饱满，考虑颅内出血或脑膜炎的可能；伴水肿，应考虑先天性肾病、严重贫血；伴黄疸，见于败血症、核黄疸；伴发热，多见于感染。生后口鼻腔泡沫状分泌物增多者注意食管闭锁，或进奶后出现呼吸困难并伴呛咳或发绀者见于气管-食管瘘、食管闭锁或吸入性肺炎；喂奶时出现呼吸困难伴发绀、喘鸣，同时头易向后仰，应考虑血管环；喂奶时出现牙关紧闭，伴强直性惊厥及苦笑面容，则为破伤风的典型表现。
一些引起呼吸困难的疾病如巨舌症、小下颌畸形、颈部包块、胸廓畸形等，通过望诊即可确诊。胸廓膨隆提示肺气肿或膈疝。触诊时注意前囟压力，气管位置，心尖搏动位置，腹部有无包块，肝脾是否肿大等。前囟饱满提示颅内高压；心尖搏动移位应注意胸膜炎；肝大及心脏有杂音，提示先天性心脏病合并心力衰竭。叩诊一侧反响增强，提示肺气肿、气胸、肺囊肿、肺大泡等；一侧叩诊呈浊音对侧过清音考虑肺不张；下胸部叩诊呈浊音多为胸腔积液，并可出现移动性浊音。新生儿鼻孔前听不到呼吸则为后鼻孔闭锁；肺部有啰音提示RDS、ARDS、肺炎、湿肺、肺出血；腹部较凹陷，并在胸部听到肠鸣音，为膈疝的特征；心音遥远较难听到，提示纵隔气肿、心包炎。
1.实验室检查
血常规可有血红细胞数下降(肺出血)，白细胞增多。血气分析可有Pa02下降，和（或）高。血生化可有低血糖、酸中毒等。
2.X线检查
胸片对呼吸困难的病因诊断，发现心肺疾患是十分必要的，应强调早期摄片、动态观察。RDS、MAS、湿肺、肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、异物、肺囊肿、肺发育不良、膈疝等在胸片上均有特征性表现。另外，X线检查对一些头颈部先天畸形的诊断也有参考价值。
3.CT
头颅CT有助于发现中枢性呼吸困难。头面部、颈部、胸部横断扫描可清楚地观察鼻咽、口咽、喉和气管及其周围解剖结构，确定狭窄原因，区别肺、纵隔或胸膜病，另外胸部CT对慢性肺弥漫性病变的诊断是X线胸片所不能比拟的。
4.造影检查
疑有食管气管漏或食管闭锁时，应行食管气管造影；疑先天性心脏血管畸形时，可行心血管造影。
5.超声波检查
有助于胸腔积液、肺囊肿或肿瘤的诊断。心超对于先天性心脏病的诊断有重要价值。
6.心电图检查
疑有心肌炎、心律失常或先天性心脏病时，可做心电图检查。
7.其他
支气管镜检查，有助于了解喉头、气管、支气管病变。疑有肿瘤时，可做肺组织活组织检查。
首先应明确引起呼吸困难的原因，进行病因治疗，如手术治疗先天性畸形，保持呼吸道通畅；治疗各种肺部疾病，改善呼吸功能；治疗引起心源性呼吸困难的先天性心脏病及心力衰竭；治疗引起中枢性呼吸困难的中枢神经系统疾病。
处理原则是尽早除去病因，保持正常通气、换气功能，必要时给予人工通气治疗。机械通气者密切观察气管插管的位置及呼吸机参数的变化，根据临床情况、血气分析结果等及时调节呼吸机参数，配合进行全身治疗，纠正各种代谢紊乱。
护理呼吸困难患儿应该包括对新生儿的所有观察和干预措施。另外，护士需要
