吸入性肺炎

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关于肺炎的临床表现分类病因临床用药 [复制链接]

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肺炎(Pneumonia)是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症。细菌性肺炎最常见,在儿童和老年人群中多见。肺炎是常见的流行病,我国每年的肺炎患病人数约为万。

临床表现

局部:新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;

全身:发热,血白细胞数增多;

体检:肺实变体征和湿性啰音;

理化检查:胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

病因和发病机制

病因

宿主防御功能障碍

全身免疫功能和呼吸道局部防御功能受损。

上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳、醉酒等是常见诱因。

老年人、慢性疾病患者,如癌症、慢阻肺、心衰、高血压、糖尿病、肾病等好发肺炎。

久住ICU、应用广谱抗菌药、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物时易发生肺炎。

病原体侵入下呼吸道

误吸上呼吸道病原菌:当上呼吸道有病原体大量繁殖,再加上昏迷、气管插管、雾化吸入治疗等,易使病原体进入下呼吸道,这是院内肺炎发病的重要途径。

血行播散或直接蔓延:病原体可来源于身体其他部位的感染病灶,通过血源播散或直接蔓延而浸入。

分类

按解剖分类

1.大叶性肺炎:炎症沿肺泡孔向其他肺泡扩散,引起肺段或肺叶广泛实变,X线成叶、片状分布阴影,多为原发病变。

2.小叶性肺炎:炎症随气管、支气管分布而侵犯肺小叶,又称为支气管肺炎。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片影。

3.间质性肺炎:炎症主要侵犯肺间质、多见于病毒、支原体和过敏因素,X线显示肺内网状条索样分布阴影。

按病因分类

1.细菌性肺炎:

革兰阳性球菌:常见肺炎球菌、金葡菌、溶血性链球菌等。

革兰阴性杆菌:常见肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜血流感杆菌等。

厌氧菌:如棒状杆菌、梭状杆菌等。

2.真菌性肺炎:

致病性真菌,如组织胞浆菌等。

条件致病菌,如念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属等。

卡氏肺孢子虫常在免疫力低下宿主中引起肺炎。

3.病毒性肺炎:

多为病毒性上呼吸道感染向下蔓延所致,在非细菌性肺炎中约占25%~50%,儿童多见。

4.非典型病原体肺炎:

山嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等感染引起。

按获病方式分类

1.社区获得性肺炎:是指在社会环境中患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40%-70%,其次为金葡菌等。

2.医院获得性肺炎:是指患者入院时不存在,而于入院48h医院内发生的肺炎。我国HAP医院内感染(占29.5%)。革兰阴性杆菌感染占70%,其次为金葡菌等。

治疗原则

肺炎的治疗包括抗感染治疗(首要)、支持治疗、并发症治疗。

抗感染治疗

抗感染治疗分为经验性治疗和特异性病原学治疗。肺炎的初始治疗是经验性治疗,用广谱抗菌药物;病原学治疗是根据细菌培养和药敏试验选用药物。

经验性治疗成功率达60%~90%,但不可以放弃病原学检查,尤其对HAP、免疫抑制宿主以及经验性治疗失败的病例。

经验性治疗

应定期做细菌培养和药敏试验。

1.社区获得性肺炎:

(1)青壮年患者,无基础疾病,不需住院治疗,可选用药物:

①青霉素类(青霉素、阿莫西林等);

②多西环素(强力霉素);

③大环内酯类;

④第一代或第二代头孢菌素;

⑤呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星等)。

(2)老年或有基础疾病,不需住院治疗,可选用药物:

①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等),必要时合用大环内酯类;

②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦),必要时合用大环内酯类;

③呼吸喹诺酮类。

(3)需住院,不需入ICU,可选用药物:

①静脉给药第二代头孢菌素类,必要时合用静脉给药大环内酯类;

②静脉给药呼吸喹诺酮类;

③静脉给药β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,必要时合用静脉给药大环内酯类;

④头孢噻肟或头孢曲松,必要时合用静脉给药大环内酯类。

2.医院获得性肺炎:

①可选用广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂,如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦;

②或第二代/第三代头孢菌素类,如头孢曲松、头孢呋辛、头孢噻肟;

③或喹诺酮类,如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星;

④或碳青霉烯类,如厄他培南等。

入院超过5天,特别是住在耐药菌高发机构,或使用免疫抑制剂或有免疫功能缺陷的。

①可选用有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类,如头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮;

②或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类,如亚胺培南、美罗培南;

③或含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂,如哌拉西林/他挫巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

特异性病原学治疗

1.肺炎链球菌肺炎:

①青霉素G为首选药物,青霉素过敏者可用红霉素或林可霉素或氧氟沙星替代。重症感染者可用阿莫西林/克拉维酸,头孢拉定等。

②中毒性肺炎,必要时可静脉滴注低分子右旋糖酐扩充血容量,病情严重时,可短程用皮质激素类。抗菌药物可在退热后3天停用。

2.葡萄球菌肺炎:为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

①应早期清除原发病灶,同时选用敏感抗菌药物。

②对青霉素敏感菌仍可用青霉素G,剂量往往大于常规量,对青霉素耐药者,可选用耐酶青霉素或头孢菌素类。

③病原菌为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)或耐苯唑西林金葡菌(ORSA)者宜选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

④表皮葡萄球菌肺炎宜用上述万古霉素等治疗。

3.肺炎克雷白杆菌肺炎:

①头孢菌素和氨基糖苷类为治疗肺炎克雷白杆菌肺炎的首选药物。也可用第3代头孢菌素。氨基苷类常用的有庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等。

②临床多采用头孢菌素与氨基苷类抗生素联合用药。

③疗程宜长,通常为3~4周。

4.其他革兰阴性杆菌肺炎:

①经验性用药可有以下组合:氨基糖苷类抗生素联合广谱青霉素;氨基糖苷类联合氟喹诺酮类;氨基糖苷类联合三代头孢菌素类;

②铜绿假单胞菌肺炎,选哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、碳青霉烯类;可合用氨基糖苷类、喹诺酮类。

5.军团菌肺炎:

①首选药物为红霉素类,多西环素、利福平、左氧氟沙星等也有较好的抗菌作用。

②疗程2~3周,可先静滴后改口服用药。

6.肺炎支原体肺炎:

①红霉素是首选药物,新大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等也可获得满意疗效。

②治疗需持续2~3周,以免复发。

7.衣原体肺炎:

①衣原体是细胞内生长缓慢的病原体,抗衣原体药物必须具有良好的细胞穿透性。

首选药物为四环素及红霉素,疗程为2周。

②其他用罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、氧氟沙星等。

8.肺真菌病(白念、曲霉、新隐、卡氏肺孢子虫):

①轻者可用氟康唑。

②重者要用两性霉素B或其脂质体±氟胞嘧啶,同时应用氢化可的松静滴,可减少寒战,发热反应。1~2周后改用氟康唑维持,疗程长达8~10周。

③其他可供选择的抗真菌药物有伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、磺胺类药物等。

9.病毒性肺炎:

①抗病毒治疗常不确切,以对症治疗为主,需卧床休息,居室保持空气流通,预防交叉感染。

②保持呼吸道通畅,酌情静脉输液和吸氧。

③抗病毒药物,利巴韦林对呼吸道合胞病毒、副流感病毒有效;阿昔洛韦对疱疹病毒、水痘病毒感染有效;奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂,早用对甲、乙型流感病毒均有效。

对症支持治疗

卧床休息,药物或物理降温;

维持水电解质和酸碱平衡;

保持呼吸道通畅,吸氧;

保护心、脑、肾功能,防治多器官功能衰竭。

来源:医学社区

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