肺炎（Pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症。细菌性肺炎最常见，在儿童和老年人群中多见。肺炎是常见的流行病，我国每年的肺炎患病人数约为万。
临床表现
局部：新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
全身：发热，血白细胞数增多；
体检：肺实变体征和湿性啰音；
理化检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
病因和发病机制
病因
宿主防御功能障碍
全身免疫功能和呼吸道局部防御功能受损。
上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳、醉酒等是常见诱因。
老年人、慢性疾病患者，如癌症、慢阻肺、心衰、高血压、糖尿病、肾病等好发肺炎。
久住ICU、应用广谱抗菌药、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物时易发生肺炎。
病原体侵入下呼吸道
误吸上呼吸道病原菌：当上呼吸道有病原体大量繁殖，再加上昏迷、气管插管、雾化吸入治疗等，易使病原体进入下呼吸道，这是院内肺炎发病的重要途径。
血行播散或直接蔓延：病原体可来源于身体其他部位的感染病灶，通过血源播散或直接蔓延而浸入。
分类
按解剖分类
1.大叶性肺炎：炎症沿肺泡孔向其他肺泡扩散，引起肺段或肺叶广泛实变，X线成叶、片状分布阴影，多为原发病变。
2.小叶性肺炎：炎症随气管、支气管分布而侵犯肺小叶，又称为支气管肺炎。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片影。
3.间质性肺炎：炎症主要侵犯肺间质、多见于病毒、支原体和过敏因素，X线显示肺内网状条索样分布阴影。
按病因分类
1.细菌性肺炎：
革兰阳性球菌：常见肺炎球菌、金葡菌、溶血性链球菌等。
革兰阴性杆菌：常见肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜血流感杆菌等。
厌氧菌：如棒状杆菌、梭状杆菌等。
2.真菌性肺炎：
致病性真菌，如组织胞浆菌等。
条件致病菌，如念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属等。
卡氏肺孢子虫常在免疫力低下宿主中引起肺炎。
3.病毒性肺炎：
多为病毒性上呼吸道感染向下蔓延所致，在非细菌性肺炎中约占25%~50%，儿童多见。
4.非典型病原体肺炎：
山嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等感染引起。
按获病方式分类
1.社区获得性肺炎：是指在社会环境中患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40%-70%，其次为金葡菌等。
2.医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，而于入院48h医院内发生的肺炎。我国HAP医院内感染（占29.5%）。革兰阴性杆菌感染占70%，其次为金葡菌等。
治疗原则
肺炎的治疗包括抗感染治疗（首要）、支持治疗、并发症治疗。
抗感染治疗
抗感染治疗分为经验性治疗和特异性病原学治疗。肺炎的初始治疗是经验性治疗，用广谱抗菌药物；病原学治疗是根据细菌培养和药敏试验选用药物。
经验性治疗成功率达60%~90%，但不可以放弃病原学检查，尤其对HAP、免疫抑制宿主以及经验性治疗失败的病例。
经验性治疗
应定期做细菌培养和药敏试验。
1.社区获得性肺炎：
（1）青壮年患者，无基础疾病，不需住院治疗，可选用药物：
①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；
②多西环素（强力霉素）；
③大环内酯类；
④第一代或第二代头孢菌素；
⑤呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。
（2）老年或有基础疾病，不需住院治疗，可选用药物：
①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等），必要时合用大环内酯类；
②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦），必要时合用大环内酯类；
③呼吸喹诺酮类。
（3）需住院，不需入ICU，可选用药物：
①静脉给药第二代头孢菌素类，必要时合用静脉给药大环内酯类；
②静脉给药呼吸喹诺酮类；
③静脉给药β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，必要时合用静脉给药大环内酯类；
④头孢噻肟或头孢曲松，必要时合用静脉给药大环内酯类。
2.医院获得性肺炎：
①可选用广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦；
②或第二代/第三代头孢菌素类，如头孢曲松、头孢呋辛、头孢噻肟；
③或喹诺酮类，如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星；
④或碳青霉烯类，如厄他培南等。
入院超过5天，特别是住在耐药菌高发机构，或使用免疫抑制剂或有免疫功能缺陷的。
①可选用有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类，如头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮；
②或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南；
③或含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如哌拉西林/他挫巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类。
特异性病原学治疗
1.肺炎链球菌肺炎：
①青霉素G为首选药物，青霉素过敏者可用红霉素或林可霉素或氧氟沙星替代。重症感染者可用阿莫西林/克拉维酸，头孢拉定等。
②中毒性肺炎，必要时可静脉滴注低分子右旋糖酐扩充血容量，病情严重时，可短程用皮质激素类。抗菌药物可在退热后3天停用。
2.葡萄球菌肺炎：为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
①应早期清除原发病灶，同时选用敏感抗菌药物。
②对青霉素敏感菌仍可用青霉素G，剂量往往大于常规量，对青霉素耐药者，可选用耐酶青霉素或头孢菌素类。
③病原菌为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或耐苯唑西林金葡菌（ORSA）者宜选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。
④表皮葡萄球菌肺炎宜用上述万古霉素等治疗。
3.肺炎克雷白杆菌肺炎：
①头孢菌素和氨基糖苷类为治疗肺炎克雷白杆菌肺炎的首选药物。也可用第3代头孢菌素。氨基苷类常用的有庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等。
②临床多采用头孢菌素与氨基苷类抗生素联合用药。
③疗程宜长，通常为3~4周。
4.其他革兰阴性杆菌肺炎：
①经验性用药可有以下组合：氨基糖苷类抗生素联合广谱青霉素；氨基糖苷类联合氟喹诺酮类；氨基糖苷类联合三代头孢菌素类；
②铜绿假单胞菌肺炎，选哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、碳青霉烯类；可合用氨基糖苷类、喹诺酮类。
5.军团菌肺炎：
①首选药物为红霉素类，多西环素、利福平、左氧氟沙星等也有较好的抗菌作用。
②疗程2~3周，可先静滴后改口服用药。
6.肺炎支原体肺炎：
①红霉素是首选药物，新大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等也可获得满意疗效。
②治疗需持续2~3周，以免复发。
7.衣原体肺炎：
①衣原体是细胞内生长缓慢的病原体，抗衣原体药物必须具有良好的细胞穿透性。
首选药物为四环素及红霉素，疗程为2周。
②其他用罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、氧氟沙星等。
8.肺真菌病（白念、曲霉、新隐、卡氏肺孢子虫）：
①轻者可用氟康唑。
②重者要用两性霉素B或其脂质体±氟胞嘧啶，同时应用氢化可的松静滴，可减少寒战，发热反应。1~2周后改用氟康唑维持，疗程长达8~10周。
③其他可供选择的抗真菌药物有伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、磺胺类药物等。
9.病毒性肺炎：
①抗病毒治疗常不确切，以对症治疗为主，需卧床休息，居室保持空气流通，预防交叉感染。
②保持呼吸道通畅，酌情静脉输液和吸氧。
③抗病毒药物，利巴韦林对呼吸道合胞病毒、副流感病毒有效；阿昔洛韦对疱疹病毒、水痘病毒感染有效；奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，早用对甲、乙型流感病毒均有效。
对症支持治疗
卧床休息，药物或物理降温；
维持水电解质和酸碱平衡；
保持呼吸道通畅，吸氧；
保护心、脑、肾功能，防治多器官功能衰竭。
来源：医学社区
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