医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎 [复制链接]

VAP的预防是预防误吸，减少定植，减少使用有创通气，集束预防（组合干预措施）。HAP的预防是遵守相关制度，预防误吸，减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植，积极治疗原发疾病，加强患者管理。

上海交通大医院院长瞿介明教授就《医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（版）》进行了精彩报告。今日小编将视频内容重点做一总结。医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（版）视频解读

定义

医院获得性肺炎（HAP）指患者住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48h医院内新发生的肺炎。

呼吸机相关性肺炎（VAP）：指气管插管或气管切开患者，接受机械通气48h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。

流行病学

HAP的发病率为呼吸科普通病房为0.9%，RICU为15.3%。死亡率为22.3%。VAP发病率为9.7%~48.4%，或（1.3~28.9）例/机械通气日。全因死亡率为21.2%~43.2%，MDR或PDR菌归因病死率高达38.9%~60%。HAP发病率总体上呼吸监护室高于普通病房，耐药病原菌感染死亡率显著升高。

危险因素和发病机制

宿主因素包括：高龄、误吸，基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等），免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。

非宿主因素包括：ICU停留时间、机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有创性操作，应用提高胃pH值药物（H2受体阻断剂、质子泵抑制剂），应用镇静剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术，留置鼻胃管、平卧位等。

内源性是误吸，外源性是吸入，少见途径是血行播散、邻近组织直接播散、污染器械操作直接感染。

我国HAP/VAP病原学-病原体构成概况

在我国鲍曼不动杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆医院，而肺炎克雷医院。老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌为著。最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。

诊断和鉴别诊断

胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影。下列三个临床症状中两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温＞38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L。诊断仍以临床表现、影像学检查为依据，经过训练的技术娴熟的医师操作肺超声有助于肺炎的诊断和鉴别诊断。如进行病原学诊断，建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养。对于疑似VAP的患者，侵入性方法采集标本定量培养结果阴性有助于判断是否需要及时停用抗菌药物。

治疗

经验性抗菌治疗的原则是掌握时机。特别指出由耐药菌引起的肺炎，甚至出现MDR、泛耐药（XDR）或全耐药（PDR）菌感染，常需要早期、足量、联合使用抗菌药物。推荐根据PK/PD理论优化多重耐药菌感染治疗方案。HAP/HVP抗感染疗程一般为7天或以上。具体疗程需结合患者感染的严重程度、致病菌种类、临床疗效及基础疾病等多种因素而定。必要时，还应结合病情改善情况及影像学特征等决定是否需要延长疗程。当HAP/VAP是由肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等MDR菌所致、并且判断系统给药疗效不佳时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合使用吸入治疗。

强调综合治疗，突出呼吸危重症专业特色。呼吸技术支持：气道分泌物引流、氧疗、机械通气、体外膜肺氧合。非抗菌药物治疗：糖皮质激素免疫球蛋白、代谢性酸中毒的处理。其他脏器支持技术：血流动力学支持及液体管理、肾脏替代治疗、血液净化治疗、控制血糖、营养支持、预防应激性溃疡。

预防

总体策略是尽可能减少和控制各种患病危险因素。HAP的预防是遵守相关制度，预防误吸，减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植，积极治疗原发疾病，加强患者管理。VAP的预防是预防误吸，减少定植，减少使用有创通气，集束预防（组合干预措施）。

（）

翟介明

呼吸内科主任医师，医学博士，教授

博士和博士后研究生导师

上海交通大医院院长

上海市呼吸病研究所常务副所长

中国医师协会呼吸医师分会副会长

中华医学会呼吸病学会侯任主任委员

上海市医学会呼吸病学会主任委员兼肺部感染学组组长

华东地区肺部感染协作组主任委员

医院协会副会长

上海市领军人才