指南解读医院获得性肺炎与呼吸 [复制链接]

本文来源：中华结核和呼吸杂志,,41(4):-.

中华医学会呼吸病学分会于年颁布了我国第一部"医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)"，对于指导临床医医院获得性肺炎(hospital－acquiredpneumonia，HAP)起到了重要的引领作用。近20年来，国内外发表了一系列HAP/呼吸机相关性肺炎(ventilator－associatedpneumonia,VAP)指南并历经更新，无论诊断和治疗都有了长足的进步，但还存在许多争议与困难。同样，我国在HAP/VAP的诊治方面也积累了大量的循证医学证据，许多方面特别是病原学和耐药性与欧美国家存在着差异。因此，如何指导我国临床医师正确地诊治HAP/VAP是我国呼吸与危重症医学科同道面临的难题，迫切需要更新我国的指南，进一步规范临床的诊断与治疗。

面对浩如烟海的文献，应该如何修改是中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员面临的难题。我们非常严谨科学地开始了指南的更新工作：经过多次现场工作会议，确定了HAP/VAP指南的整体框架和主要更新内容；在遵循循证医学证据的基础上，统一标准查阅国内外文献和确定评价证据等级；主笔专家撰写的所有章节经全体学组委员反复讨论，形成统一意见，推荐等级由指南全体编写成员投票决定；广泛征求国内外呼吸、感染、重症、微生物学、临床药学等相关领域专家的意见；历时2年最终定稿。

自我国首部HAP指南(草案)发布20年来，HAP/VAP无论从定义、病原学与耐药性的变迁、危险因素的判断、诊断技术的应用，到经验性治疗的把握、目标性治疗的用药、吸入性治疗药物的推荐及预防措施的改进均发生了极大的变化，需要重新思考。本指南在参考国际相关进展的同时，特别强调了在同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。本指南主要在以下十个方面进行了重点更新，并对一些特殊问题和有争议的情况在附件中专门进行了阐述。

明确了HAP/VAP的定义

HAP早期的定义包括了建立人工气道和机械通气后发生的肺炎。由于HAP和VAP在临床特征、经验性治疗和预防策略等方面存在较大的差异，年版美国感染性疾病协会(IDSA)/美国胸科协会(ATS)的HAP/VAP指南将原有的广义HAP区分为狭义的HAP与VAP两大类型，同时，根据入院后HAP/VAP的发生时间分为早发性(≤4d)和晚发性(≥5d)，前者多由抗菌药物敏感的致病菌所致，而后者多由耐药菌所致。年版IDSA/ATS指南更新中特别强调HAP仅指住院后发生的没有气管插管、与机械通气无关的肺炎，而VAP则为气管插管及机械通气后发生的肺炎，两者为完全不同的群体。由于地域与认识之间的差别，目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议。结合我国的实际情况，本指南采用具有不同含义的HAP/VAP新定义，但仍然认为VAP是HAP的特殊类型，同时，不再特别强调区分早发性还是晚发性HAP/VAP，也不将医疗护理相关性肺炎(HCAP)、呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)作为HAP的独立类型。对这些特殊情况，专门在附件中进行了详细的阐述。

临床诊断

临床诊断目前仍然缺乏"金标准"，本指南接受普遍应用的临床诊断标准，但在病原学诊断中强调了通常可以通过非侵入性方法获得呼吸道标本进行检测，除非经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或常规方法无法明确致病菌时，再通过侵入性方法采集标本。对于VAP患者，应力争通过侵入性方法采集标本，以明确病原菌。

危重患者的标准更加具体化

HAP/VAP病情严重程度的评估至今尚无统一标准。美国脓毒症(Sepsis)3.0指南的发表给我们提供了极大的帮助。本指南明确认为，当HAP患者需要气管插管机械通气治疗，或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗时，视为危重症。而VAP一般视为危重症，如因其他疾病需要长期机械通气的患者发生VAP时，可依据序贯器官衰竭(SOFA)或qSOFA评分、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分来辅助判断病情的严重度。

耐药危险因素的判断

更适合我国国情

欧美国家的指南中是以HAP的早发和晚发，以及有无抗菌药物应用等作为判断有无耐药危险因素的标准，对某些特殊耐药菌[如耐甲氧西林金黄色葡萄菌(MRSA)、铜绿假单胞菌等]感染有更加详细的判断指征。医院尚没有自己的感染病原谱的流行病学资料，即使医院也缺乏具体病区的细菌耐药流行病学资料。所以，尽可能正确地评估多重耐药(MDR)菌感染的危险因素，必须有我国自己的策略。本指南结合国内外细菌耐药的数据，分等级分别给出HAP或VAP的细菌耐药确定的危险因素和可能的危险因素，以及特殊耐药菌相对特异的危险因素，使临床实施具有可操作性，也为后续抗感染药物的推荐奠定了基础。

临床诊疗思路

本指南首次提出了临床诊疗思路，共分为4步：(1)尽早确定HAP/VAP临床诊断，评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；(2)尽快采集临床标本后，及时开始经验性抗感染治疗；(3)48～72h后对病情进行再评估，并按不同情况分别处理；(4)持续动态监测病情。这4步法给临床医生提供了非常清晰和全面的诊疗思路与路径，并在相应的诊疗章节中给出了具体的实施措施，具有很强的操作性。

经验性治疗

经验性治疗充分利用了我国的循证医学证据，参照我国HAP/VAP病原谱、细菌耐药特点和抗菌药物临床使用现状，用线路图的形式明确提出了HAP/VAP初始经验性抗菌治疗策略，并根据患者病情的严重程度、常见病原菌及其耐药性、患者耐药危险因素等，用表格形式给出了可供选择的抗菌药物，实用而具体，医院HAP/VAP的病菌谱和药敏谱来确定具体患者的经验性治疗方案。

目标性治疗

对已经明确的感染病原菌，根据我国细菌耐药流行病学分布情况，用表格的方式给出了抗感染药物的选择方案，并分别对不同耐药状况列出了可供治疗的药物(涵盖了我国临床广泛应用、疗效确切的主要抗菌药物)，同时参照我国细菌最低抑菌浓度(MIC)的分布状况及所选择药物的药代动力学/药效学(PK/PD)特点，给出了药物选择的推荐意见。可以看出，指南推荐的抗菌药物种类和给药方法，是完全根据我国的循证医学证据来确定的。

雾化吸入治疗

抗菌药物吸入治疗的有效性和安全性仍存在争议，但有利的证据在不断增加。据此，我们给出了联合吸入性抗菌药物治疗的明确指征、适合的药物、实施方法以及注意事项，期望指导吸入治疗的规范化。

预防

与我国已发表的HAP指南(草案)相比，本指南特别增加了预防部分，希望临床工作者能够重视预防，减少HAP/VAP的发生，才是更为重要、更有意义的工作。

对HAP/VAP其他相关问题

的认识与建议

本指南对目前存在争议的一些问题在附件中进行了详细的阐述，包括HCAP、早发与晚发HAP及VAT等；因目前所有国内外的HAP指南均是针对免疫功能正常的宿主，为了提高临床医生的警惕性，本指南特别列出一章节对免疫功能抑制宿主HAP/VAP的诊治进行了介绍。

即使竭尽全力，我们深知本指南仍然存在许多不足之处，包括我国HAP的流行病学资料仍然不够完善，推荐的治疗药物仅供参考；HAP病原学的资料多来自大医院，医院的病原学资料，在治疗时务必要参考当地病原学的分布情况以及不同耐药状态来选择抗感染药物。虽然我们强调了优先选择国内的循证医学证据，但我国高等级的证据尚十分缺乏，还不得不参考国外的相关研究。在今后的工作中需要加强对本指南的解读和推广，使其真正起到指导临床工作的作用。本指南存在的不足也是今后我们努力改进的动力，同样也是我们临床和科研工作的重点方向。希望本指南的颁布能够对广大临床医生的一线临床工作实践有所帮助，也期待有益于提高我国HAP/VAP的诊治水平。