OP的组织学和影像学发现
OP被作为一种组织学反应是20世纪在“未吸收的”肺炎球菌性肺炎患者中被首次发现的。当时，OP被认为是对肺损伤的一种明显的病理反应，在这个病理过程中肺泡内渗出物被转化为结缔组织(38)。OP是病理学家用来描述一种组织学模式的术语，它是对肺损伤的一种非特异性反应。OP的病理学特点是在苍白染色的基质中由纺锤形细胞组成的成纤维细胞塞子(图3)。肺泡填充的组织形态可能是圆形的，椭圆形的，拉长的，哑铃状的，分枝的，或锯齿状的，取决于它们形成的空隙中的位置。
OP组织学发现的临床意义各不相同。有时，这一发现可能没有什么临床意义，例如围绕肉芽肿或恶性肿瘤的OP病灶(图10)。此外，OP可能是弥漫性肺病的次要组成部分，如过敏性肺炎（HP）、嗜酸性肺炎(EP)或肺朗格罕细胞组织细胞增生症(PLCH)。另一方面，这种模式可能是广泛存在的，也可能存在潜在病因。虽然OP是最常见的感染后遗症，但还见于包括胶原血管疾病、免疫紊乱、药物反应、吸入、有毒吸入、辐射、器官移植和其他原因。在没有明确的病因的情况下，OP可以被认为是特发性的，即COP。没有任何临床、放射学或组织学特征可以可靠地将COP从继发性OP中区分出来，因为机体对肺损伤的反应是相同的，从病理上也难以进一步的分析病因。在影像上，许多CT征象与OP有关。这些发现通常是弥漫性的，但确实会出现局限或单侧异常。
图10在结核肉芽肿病变周围的OP。(a)CT图像显示后基底有结节。（b）显微镜下(×；HE)显示成纤维细胞的组织堵塞。结节边缘的组织(箭头)。(c)(×；HE)结节的周围有坏死肉芽肿。由多个多核巨细胞(箭头)组成。抗酸染色阳性。
OP的单侧分布模式
在OP的影像模式中弥漫型占优势，10%-38%可表现为孤立性肺结节(图11)、实变和/或GGO。虽然单侧实质实变是一种非特异性发现，但支气管周围分布伴支气管扩张或结构扭曲的实变有助于将OP从急性肺炎或肺出血等其他病因区别开来。继发于OP的结节也可以是单侧的，也可能有广泛分布的表现。结节的大小可能不同，但它们通常是支气管周围或细支气管周围，可能与周围区域或GGO有关(图17)。在某些情况下OP表现为孤立的、有刺的或分叶结节，需与肺癌鉴别。此外，它还可以表现为一个不吸收的GGO结节与内部空气支气管征，可以模仿各种类型的腺癌。遗憾的是，即使活检证实OP在孤立的病变，手术切除有时仍然是必要的，因为OP发生在肺恶性肿瘤附近并不少见。
图11OP，69岁，男性。(A)胸片及CT图像肺实变。(B)显微镜下显示一个边界模糊的实质性结节(*)。(C)Movat五色染色)显示在肺泡腔内机化成纤维细胞组织(染色绿色)形成的形态各异的形态。
图12(A)CT显示右肺呈明显的支气管周围实变分布(箭头)。气道轻度扩张(弯曲箭头)。在磨玻璃区域可见许多间隔线(直箭头)。在(B)显微镜下(×；HE)显示与影像所见的间隔增厚相关纤维性小叶间隔(*)。机化成纤维细胞栓肺泡腔内组织(箭头)和轻度增宽的肺泡壁，胶原沉积，轻度。慢性炎症细胞浸润和2型肺泡上皮增生是其组织学表现。在小叶间隔左侧，肺实质相对正常。
OP的弥漫分布优势
虽然局灶性疾病可发生，但大多数COP和继发性OP患者均伴有弥漫性实质异常。虽然有些模式高度暗示着OP的存在，但在许多情况下，这些发现并不是具体的。OP主要表现为双侧实变，占80%-95%。虽然实变本身是一个非特异性的发现，但双侧周边或支气管周围实变在OP中很常见(图18)。未受累的胸膜下部分和增厚的间隔与正常肺组织或受累较轻的肺组织形成一种地图样模式，(图19)。正常肺组织散在分布在广泛的实质异常区域，这是由于肺泡上皮损伤的带状性质所致，组织学分析也证实了这一点。位于胸膜下“小叶周围阴影”’是一个常见的征象，发生在高达57%的病人。影像上是由肺小叶边缘形成的曲线或多角形阴影，病理上可能为扩张的间隔淋巴管和间隔纤维化的共同形成(图20)。
图13一位51岁有风湿性关节炎和呼吸困难病史的妇女的OP。(A)CT显示肺底，可以看到周围(黑色箭头)和支气管周围(箭头)的带状区域。实变周围性与周边闲置区(*)。叶间裂后移提示下叶的体积损失。(B)显微镜(×；HE(经支气管活检)显示多个机化纤维母细胞组织(箭头)的塞子。肺泡壁因纤维化而变宽(箭头)。
图14一个46岁的男性吸烟者(A)CT图像上叶可见大量壁薄低衰减区。这些囊肿双肺周围占优势。(B下叶显示周围GGO、结节改变，并伴有间隔线(箭头)。(C)显微镜(×40；HE)淋巴管扩张(箭头)和纤维化(箭头)，以及旁边有机化成纤维细胞组织形成的实质区和胸膜旁的间质纤维化(*)
11%-24%的OP病例报告有迁移性阴影。然而，迁徙性阴影是非特异性的，包括肺嗜酸性粒细胞增多症、肺出血和反复感染或吸入。“反晕征”在CT上表现为由GGO区域被一个密度较高的实变环所包围(图21)。当这个环不完整时，它被称为“环礁”标志。虽然最初被认为是OP的一个特殊征象，但可以在各种感染、非传染性肉芽肿异常，甚至原位癌中看到。
OP也可以表现为支气管周围或细支气管周围不同大小的结节，这些结节在气道周围的位置表明，这通常是最初的损伤部位。这些结节通常是外周的，当体积较大时，常含有内部空气支气管(图22)。这些结节通常与OP的其他实质征象共同存在时，有助于区分出现类似结节的其他病理过程，如实质淋巴瘤、脓毒性栓子或肉芽肿合并多发性血管炎(GPA)。弥漫性微结节或树状芽状三叶结节已被描述，但并不常见。
图15：39岁，女性。系统性红斑狼疮继发OP。(A)轴位CT左上叶(左)和左下叶(右)显示多个结节，主要位于肺周围。大部分结核被GGO光晕包围。(B)镜下(X；HE)，从经支气管活检显示一个机化纤维母细胞组织堵塞肺泡。导管(*)和周围肺泡间隙(箭头)的多个塞子。
弥漫性OP的原发病与继发原因的鉴别往往比较困难。少量胸腔积液更多见于OP的继发性原因。食管扩张、软组织钙化和骨侵蚀表明是一种潜在的结缔组织炎疾病。由于感染是OP最常见的原因之一，较短的症状持续时间和潜在的发热提示继发性OP。
在证实OP诊断后，排除诱发因素。患者单独使用皮质类固醇治疗，或联合使用细胞毒性药物治疗6-12个月。尽管一些人认为白细胞和成纤维细胞产生的某些酶可能导致肺泡内物质的降解。成纤维细胞和肌成纤维细胞的分解也可能通过凋亡发生。糖皮质激素如何导致机化成纤维细胞组织吸收仍然是一个谜，许多OP患者预后良好，但13%-58%患者复发。虽然一些研究显示，继发性OP相关胶原血管疾病患者复发率较高，但其他研究表明，隐源性和继发性OP患者复发率无差异。在大多数情况下，肺损伤的总体程度通常是轻微的，肺自行修复而没有永久性损伤。然而，严重的损伤会导致永久性损伤和间质纤维化。上皮和内皮基底膜的完整性是决定肺损伤是否恢复正常或被固定的纤维组织所取代的关键因素。如果基底膜的完整性由于损伤而丧失，肺泡就会崩溃和破坏，基底膜融合，成纤维细胞的持续激活，这是一个自我增强的过程，结果是形成机化成纤维细胞组织，并发展成不可逆的纤维化。机化成纤维细胞组织进化为纤维组织需要时间。尽管肺活检对机化成纤维细胞组织和纤维化的鉴别很有用，但活检样本只是代表了肺病理变化的一个时点，从机化到纤维化的进展最好是通过影像学随访进行评价。
与OP相关的纤维化在CT上表现常表现为支气管周围和细支气管周围GGO或肺损伤区小叶周围增厚伴牵拉性支气管扩张和网状影(图23)。这些纤维化的区域可能见于实变吸收后(图24)。在某些情况下，残余纤维化是下叶占优势，支气管周围分布，并显示部分胸膜下闲置区，通常与NSIP模式相关(图23，24)。虽然目前还不清楚在发生OP后，有多少患者会发展为永久性纤维化。Lee等人最近的一项研究表明，45%的经组织学证实的OP患者从最初影像学上的OP模式发展到了几个月后，CT随访时可见纤维化NSIP模式。虽然继发于OP的纤维化表现可能相对稳定，但组织学和影像学进展可能会随着急性或亚急性肺损伤的反复发作而发生。在某些情况下，最初的损伤可能导致在短时间内迅速进展性纤维化(图25)。OP与NSIP之间的关系尚不完全清楚，但OP是NSIP患者常见的组织学发现。在美国胸学会对特发性NSIP的研究中，52%的活检标本中见OP。Cottin等人、Katzenstein和Fiorelli和Nagai等人的早期研究提示OP与NSIO有关。鉴于有些OP患者在影像学和组织学分析上显示为NSIP模式，在某些情况下，可以认为NSIP是OP的后遗症(图25、26)。然而，这仍然是一个有争议的话题。
图16：女性，48岁。进行性呼吸困难。(A)CT示右中叶可见轻度片状GGO区。(B)镜下HE染色活检显示机化成纤维细胞组织(箭头)。(C)OP组织学诊断3年后肺CT显示广泛的中下叶GGO并有网状结构(箭头)和明显的牵拉张性支气管扩张(箭头)，提示肺纤维化。影像呈非特异性间质性肺炎(NSIP)模式。
图17：39岁女性。风湿性关节炎伴呼吸困难。快速进展型OP。(A)CT示在横膈水平上显示支气管周围实变(箭头)。背景广泛的GGO和很小的结节。轻度支气管扩张(弯曲箭头)。(B)镜下(×；HE)肺活检显示肺泡内有多个纤维母细胞组织。(C，D)4个月后显示支气管周围残留GGO(箭头)，水平裂下移(*)继发于下叶体积损失，并在下部出现多发牵拉性支气管扩张(箭头)。符合NSIP的影像模式。
急性纤维素性机化性肺炎
急性纤维性和机化性肺炎(AFOP)被描述为与急性或亚急性肺损伤的组织学模式，类似于DAD和OP。AFOP的组织学特征是肺泡间隙内的纤维蛋白“球”和OP，不符合DAD或OP(24)的标准。就像DAD和OP一样，也有很多原因，包括感染，胶原-血管疾病，药物毒性和中毒吸入(24，70-74)。对AFOP患者进行的最大一项研究涉及17例患者，其中9例经历了与DAD相似的快速进展到死亡的暴发性临床过程。其余病人均有亚临床康复过程，与OP相似。临床过程和放射学表现与快速进展性DAD的弥漫性影像学表现一致，但其影像学表现与基底部相关的肺实变和GGO(24，75)。亚急性过程的影像学表现与OP无法区分，可包括局灶性和弥漫性实质异常(24，72，76，77)。与DAD和OP相似，AFOP可导致肺实质纤维化，DAD和OP是肺损伤的非特异性反应，并构成从急性到亚急性肺损伤整个过程。鉴于AFOP与临床表现、临床联系、组织学和临床结局与DAD和OP，AFOP在急性和亚急性肺损伤谱系中的分类作用尚不清楚，从组织学上可靠地将AFOP与DAD和OP分离的能力尚不清楚。
图18：（a）CT图像显示右下叶外侧和后基底节段肺实变合并小叶保留(箭头)。(b)肺底显示外周闲置(箭头)多个间隔线(箭头)(c，d)显微照片(原放大率，×；H-E染色)显示肺泡腔内有纤维母细胞组织(箭头，c)和无定形纤维蛋白(箭头，d)。
图19AFOP（a，b)CT显示右肺多为2-3毫米结节及周围及支气管周围实变灶。(c，d)在1个月及开放肺活检后2周，CT显示右肺支气管周围实变及清除。E显示肺实变和小结节进一步清除，有残留的支气管周围纤维化和变形。(f)显微镜下显示气道中心结节(f中的箭头)，这些结节是由纤维母细胞组织与纤维混杂在一起的组织(箭头，g)组成。
作者：青山
胸科之窗｜
