在SARS、禽流感、甲流，还有本次的新型冠状病毒肺炎的防治中，呼吸与危重症医学科的医护人员都发挥了重要作用，具有独特优势。我们在新型冠状病毒肺炎救治中有着特殊地位，所以，我们也应该承担特殊职责，发挥主力军作用。
「新冠肺炎主要累及肺部，危、重症病人较多，约占20%左右」
本次新型冠状病毒的肺炎有其特点：
第一、主要是累及肺部。呼吸与危重症医学科的医护人员在诊治肺部疾病这方面有独特优势，可以通过病人的临床表现、胸部影像学，以及通过核酸检测，对病人作出诊断和判断。我们阅读胸片的能力较强，在鉴别诊断及病情严重程度判断上是强项。现在，在抢救诊治这样的疾病过程中，我们和很多学科在一起组成一个团队，有些学科阅片等方面的能力可能没有呼吸与危重症医学科强；
第二、危、重症病人比较多，约20%左右。在抢救危重症患者时，也要靠呼吸与危重症医学科的医护人员发挥重要作用。在使用有创呼吸机、无创呼吸机以及有关药物的应用，特别是护理方面，可能更胜一筹。
这些特点决定了呼吸与危重症医学科在抢救重症新型冠状病毒肺炎方面，是作为主力军，发挥主导作用的。在这个方面，我们一定要体现出来。比如，在救治团队组建团队上，这时一定要有呼吸科的医生作为主力，还有我们的护理人员。在目前人员不足的情况下，我们集结了外科、耳鼻喉科等医护人员作为我们的帮手。但是，起主要决定作用的，应该还是呼吸与危重症医学科的医生。这一点，我们应该担得起这个职责。
「病毒传染力强、医疗资源相对不足、无特效药等均是造成武汉地区死亡率偏高的主要原因」
分析现在武汉地区患者死亡率偏高的原因。从目前公布的数据看，武汉地区死亡率的确偏高，造成死亡率偏高有很多原因：
第一、病毒传染性强，病人增长迅速，医疗资源相对不足。这个病的传染性非常强。我们有非常深刻的体会，比如：患者曾经请一桌客人吃饭，十个人中可能有七八个人被传染。家庭有三四个人在一起，也出现聚集性的发病。因为传染性很强，病人人数增长非常迅速，所以，医疗资源相对不足。有些病人可能在这种情况下不能及时入院治疗；
第二、没有有效的药物防止患者从轻症向重症的发展。这是很重要的原因。目前的发病有个特点，患者发病7-10天以前可能是轻症，但其中约20%左右会变成重症或危重症。所以，有时候诊断已经很清楚，但没办法遏制它的发展；
第三、抢救重症患者的有效措施需进一步研究探讨。也就是说，病人出现重症之后，有哪些措施能够及时使病情得到缓解？这些都还需要临床经验。
在此，重点谈谈提高重症患者抢救成功率的几个体会，与大家一起分享交流：
新型冠状病毒肺炎由于没有很好的抗病毒药物，患者到了重症的时候，很多治疗其实是被动的。部分患者7到10天左右病情加重，出现呼吸衰竭。所以，我们一定要在病人出现呼吸衰竭的时候，让他们能度过这个时期。这个时期可能是两周以上。如果度过这个时期，机体慢慢会产生抗体，对病毒进行清除，这样，患者就会转危为安。我们的治疗手段是有限的，而在治疗手段有限的情况下，激素的应用和无创呼吸机的使用，是非常重要的一个方面。
「激素的应用虽有争议，但我们的研究它用于临床危重症病人有一定效果」
激素的应用目前大家争议很大，有两派意见，有的认为用激素有效，有的认为激素是痹大于利。虽然有争议，激素用于病毒性肺炎，在临床上还是普遍应用的。激素在治疗病毒性肺炎利弊的循证医学证据上面有哪些呢？
这是钟南山院士和陈荣昌教授在年发表在Chest的有关激素治疗SARS的研究。这个研究当时收入了名患者，重症名。从这个研究大家可以看到，通过Logistic分析表明，激素对患者的死亡率是一个保护因素，并且激素使用对死亡没有明显的关系。也就是说，钟院士他们的这个研究认为激素是有效的。所以，钟院士他们在SARS时期是主张使用激素。后来产生很大的争议是因为，我们当时对SARS患者激素使用的剂量、时间都没有很好把握，可能剂量用得偏大，时间偏长，有些病人出现了很严重的并发症。
国外的一个研究回顾性地分析了激素使用与SARS患者不良预后的相关性。共有78例的SARS患者，其中66例患者使用了激素，12例没有用激素。我们得知了什么结论呢？
糖皮质激素使用组不良后果的发生率。比如，ICU的入住率和死亡率比没有用激素组高，37.9%VS16.7%。并且，多因素的分析结果表明，激素应用和SARS患者有较高的ICU入住率或死亡率明显相关，是不用激素的20.7倍。也就是说，该研究认为激素使用弊大于利，不主张使用激素。
这一个针对H1N1患者的研究，例严重的H1N1患者，其中例接受了糖皮质激素的治疗，94例没有接受激素治疗。
研究发现，激素治疗H1N1病毒感染时，院内感染肺炎的发生率明显高于不用激素组，26.2%VS13.8%。
他们认为，接受早期激素治疗组的ICU的生存率高于没有激素组，但是它矫正了这个疾病的严重度和其他混杂因素后，这个相关性不存在。也就是说，他们也不主张使用激素。
我们在年对激素在免疫受损患者主要是对肾移植术之后出现巨细胞病毒的肺炎病人治疗的应用价值的探讨。
对肾移植术后的巨细胞病毒肺炎患者，把它分为两组，使用激素组和没有使用激素组，我们使用激素的剂量是40到80毫克，静脉注射，是qd和q12h，体温下降3到5天之后逐渐减量，具体的剂量和疗程根据病程来调整，平均用药时间是21天到28天。
从两组的退热率比较，激素组明显好于没用激素组，这个方面退热的效果明显有好转，当然最关键的是看它的治愈率和病死率的比较。使用激素组的A组，它的病死率是14.89%，当时国际上公认的肾移植术后巨细胞病毒肺炎患者的病死率是40%到60%，而没有使用激素组的B组，它的死亡率是39.2%。也就是说，使用激素组病死率是明显下降的。所以，我们认为患者使用激素应该是有效的。
使用激素有益的机制：
「SARS带给我们一些启示：重症CAP存在过度炎症反应时合理应用激素可减轻」
反对的理由：
这个研究可以发现，CD4+和CT8+T淋巴细胞在流感病毒感染时显著升高，特别是在第7天到了高峰，它表明这种T细胞免疫在抗病毒感染过程中发挥一个重要作用。这个时候可以看到外血T细胞的数量越多，症状越轻，疾病的持续时间越短。
结果表明CD4+T细胞发挥着重要的抗病毒的作用，对机体有显著的保护作用。这时我们要使用激素的话，对CD4+T细胞是有杀伤作用的，这样它不利于抗病毒，而有利于病毒的复制，所以这是它反对的机制。
上述研究为什么会出现截然相反的结论？
第一、这些研究多为回顾性研究，可比性差，证据等级不足。大家知道回顾性研究它的证据的等级是不足的，它的可比性差，一个好的研究，需要大规模、多中心、随机、双盲对照研究，如果按这个设计做出来是个非常好的研究，但难度太大了。
第二、激素的用量、时机、用法、时间长短不一。举个例子，很多病人得出了激素使用之后患者病亡率增高，其实很多患者使用激素的时候，病情已经很重了，真正轻的患者可以不需要使用激素，这就得出一个很坏的结论：使用激素的患者病亡率高。其实不是激素的原因，可能就是这个患者病情重的原因。现阶段，比如我们在发热病房和发热门诊，因为有些病人没办法及时入院的情况下，病医院来，这时病人因为没有得到及时的治疗，来了之后两三天可能就死亡。这时虽然使用了激素，但效果还没有显现出来，这时我们做研究就会发现，这个病人用了激素之后病亡率增高了。所以，这对我们得出来的结论可能不是很恰当。用法、用量方面不规范的话，结论也可能出偏差。
「对于新冠病毒肺炎病人早期、轻症不建议使用激素，7-10天后如出现持续高热、明显的呼吸困难、低氧血症、影像学进展明显，可加用激素」
对于新型冠状病毒肺炎的患者，激素具体应该如何使用呢？从我们的经验认为，如果在早期、轻症的患者，比如在7天以内，或者7到10天以内，病情不是很重的时候，就不要使用激素。因为这个时候使用激素，就会使病毒复制可能加速。什么时候使用激素呢？可能在患者属于高峰期，也就是说这个患者7到10天之后如果出现了持续高热、明显的呼吸困难，低氧血症，胸部影像学明显进展的时候，这时加用激素，可能会有较好的效果。
此次新型冠状病毒肺炎，部分患者影像学表现为机化性肺炎，这种表现大家都知道他对激素是比较敏感的，所以这个时候对激素的疗效是不错的，我们可以试用。激素的用量怎么把握呢？从我的认识来说，是以能够把患者的体温控制为标准，比如说这种患者病情不是很重，40毫克能够把病人体温控制，如40毫克用了之后体温控制不住，患者还有发烧，那可能40毫克q12h。当患者病情危重时，肺部都白了，严重的呼吸困难，大家一定要知道，不能机械性地认为我们国家的指南推荐的多少毫克就一定要这样用。对大部分患者可能适合，但是对一些危重的患者，剂量可能是不够的，可能要80毫克q12h。这方面大家可以在临床过程中可以去试用。有效后3-4天，逐渐减量，疗程5到7天。甚至有些患者停了之后又出现反复高烧，是可以适当延长的，只是到后期，激素量不需要很大，可能20毫克甲强甚至更低一点，维持一下，这样有利于病灶的吸收，产生的副作用也不是很大。
「无创呼吸机只要使用得当有很好的效果，但需要多费心血慢慢调试，可帮助患者度过难关」
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无创呼吸机的使用
大家应该重视无创呼吸机的使用。对无创呼吸机使用，可能有两派观点，一派观点包括我们国家的指南说的，使用无创呼吸机2小时无法改善氧和的时候，就要立即改为有创机械通气。另外一个观点认为，尽可能地使用无创呼吸机改善氧和，实在无效的情况下再转为有创机械通气。这两派来说哪个更有说服力呢？我代表第二种观点。
新型冠状病毒性肺炎所致呼吸衰竭除了ARDS之外，还有肺的间质病变，行有创机械通气，它可能改善了通气/血流比例失调，但是因为有间质病变，所以弥散功能不能改善。我们经常发现使用有创机械通气后，氧和的情况甚至不如使用无创呼吸机的效果，而使用了气管插管后短期内又无法拔管，这时呼吸机使用时间过长，容易并发呼吸机相关性肺炎，所以病死率相当高。有的研究认为这种病毒性肺炎使用有创机械通气后，病死率达到90%以上。但使用无创呼吸机要费很多心血，要守在患者身边慢慢地调试，包括参数是否合适、是否漏气等等。很多情况下因为我们没有很好地去调试，用了一下感觉不好，很快就把它撤下来了。其实如果得当的话，效果是不错的，应该说患者慢慢可以度过难关。
有一个很好的例子，我现在病房有一个70多岁的一个女性患者，收治以后血氧饱和度只有70%多，上了无创呼吸机，刚开始血氧饱和度也只有80%左右，这个状况持续了两天多，血氧饱和度都上不去。如果按照以前的观点，这个患者早就行气管插管了。但这次是我们的护士守在患者身边慢慢地调试，加上药物、激素的使用，到了第四天，血氧饱和度达到90%-95%，今天是第七天，血氧饱和度已经到了97%、98%。也就是说，患者慢慢已经度过了难关。如果这个患者当时插了管，到现在肯定拔不了管，后续一系列的并发症就容易出现。所以无创呼吸机用得好，真得需要花很多心血。
值得大家注意的是，患者因为呼吸急促，无创呼吸机可能配合不了。所以我们一定要对患者进行预判。当你认为这个患者病情可能会加重时，早点把呼吸机用上。虽然这时不用呼吸机，鼻饲给氧血氧饱和度可能94%-95%，好像还不错，但这时如果把呼吸机用上去，由于患者的呼吸不是很快，能很好地配合无创呼吸机。当他病情加重时，呼吸机就起作用了。所以我分享这个经验，就是希望大家有这方面的意识，早点把无创呼吸机用上，帮助病人度过难关。
「这两个临床病例告诉大家如何用激素帮助病人度过低氧血症时期转危为安」
再分享两个病例。这两个病例都是转危为安的病例，首先大家想一想，都没有有效的药物，为什么他们能转危为安呢？其实关键就在于怎么用激素和如何度过病人的低氧血症时期。
第一个病例：患者是一名77岁的男性，1月10日入院。1月4日发病，乏力1周、发热4天后入院。既往史：糖尿病病史22余年，长期口服二甲双胍，自诉控制可；高血压病史20年。这是他1月9日的影像学，双肺多发磨玻璃阴影。我们现在发现，如果早期患者影像学上磨玻璃阴影分布得很广，就说明吸入的病毒量越大，相反如果是一个两个的磨玻璃阴影，可能病人吸入的病毒量小。所以分布范围越广，可能病人病情越重，一定要引起重视。
到1月14日，也就是发病第9天就明显加重。所以说很多病人在发病后7到10天，甚至10天以后往往都会加重，加重的程度不一。有些病人表现为呼吸困难加重、呼吸衰竭，有些病人表现为影像学的加重，但没有明显的呼吸衰竭。这个病人1月9日和1月14日的影像学对比，5天内就明显加重，并且出现了发热、呼吸困难、低氧血症。所以对这个病人，在前几天我们就把呼吸机用上了。
1月10日，我们当时用了60mg的甲强，体温控制不了，然后把激素量增长到40mgbid，体温也没有完全控制，后来病人到了1月14日出现了呼吸衰竭加重，我们把甲强用到80mgbid，体温逐渐正常并维持住了，随即我们再慢慢地逐渐减量。
这是1月18日的影像学，经过4天时间采取的措施，激素剂量的增加，无创呼吸机，其他一些抗感染治疗、抗病毒治疗，之前炎症反应渗出不断加强，这时渗出就减少了。度过这个难关之后，病人在1月29日康复出院。
第二个病例：患者是一个36岁的男性，1月7日入院，咳嗽、发热10天，在院外抗感染8天。其实大家知道这种病人是病毒的感染，早期抗感染治疗这么强，是没有必要的。，当病情加重、加用激素的时候，抗生素可以加强一点。抗生素的使用一定要注意，在该用的时候用，不该使用的时候，不要用这么强的抗生素。
这是1月7日的影像学，双肺的磨玻璃阴影。部分新冠肺炎表现为这种机化型肺炎影像学改变。这类病人对激素的反应应该是比较好的。
甲强40mgbidx7天，呼吸困难很快得到了缓解，体温下降，病情稳定。1月19日复查胸部CT，病灶明显的吸收。
这样的病例，给我们一个很重要的提示：激素的使用如果是在恰当的情况下，对患者是有益的。当然，这只是我个人的认识和经验。可能大家有不同的观点，可以在今后的诊治过程中一起交流。
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小结
对于新型冠状病毒肺炎这样的疾病，我们首先要认识到它的传染性很强，致病力也很强，20%左右为重症和危重症。目前，在武汉地区诊断新型冠状病毒肺炎非常容易，只要是发烧，肺部有磨玻璃阴影的影像学表现，可以是多发的，也可以是单发的，不用做核酸检测基本可以考虑是病毒性肺炎，其中90%以上都可以考虑为新型冠状病毒肺炎。湖北省以外地区，还是要注意鉴别诊断。一旦确诊，一定要对病情要进行分析，判断轻重，密切观察，并且要告知病人自行密切观察，及时报告。如果高热不退，有胸闷气喘，可能病情到了高峰期。对于病情我们的判断有个时间段，先看发病多长时间，再问发烧的情况，再看胸闷气喘的情况，如果发病时间7到10天以上，又有胸闷气喘、高热，这样的病人会容易向比较重的方面发展。这时要相应做一些检查，治疗手段跟上去。
对重症病人很重要的一点是要想办法在病人出现重症高峰期的早期进行干预，不至于使病人出现很严重的呼吸衰竭。一旦出现严重呼吸衰竭再抢救，就已错过了最佳治疗时机。但如果抢救及时的话，绝大多数病人应该能救过来。重症病人只要把重症高峰期，比如低氧血症的时间度过，高峰期的两三周时间度过，机体产生抗体，慢慢是可以恢复的。但也不排除有一些病人，治疗反应极差，无论用什么治疗手段还是不行，这时需要我们做判断，下一步应该怎样做，采取什么办法。作为呼吸医生，我们一定要在这次的新型冠状病毒肺炎中做好主力军，发挥我们的特长和优势。
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讨论
王一民：谢谢赵教授，从您的介绍当中给我们很多的启示。这两个点确实是临床上有比较大的争议的地方。我也听到一些声音，很多的专家也跟我探讨过这个问题，武汉现在的重症病人，是不是在对重症病人的管理上我们还没有系统化，所以才造成了一些居高不下的问题？会不会有这样的可能？
赵建平：有这方面的因素。比如说我们现在救治的团队，是由哪些人组成的呢？有我们呼吸与危重症医学科的医护人员。呼吸与危重症医学科的医护人员有什么好处呢？为什么我讲要起主导作用呢？呼吸与危重症医学科的医护人员在使用呼吸机这方面，特别是无创呼吸机、有创呼吸机，还有用药这方面，应该说有天然的优势，这是我们的专业，这是一个方面。除了呼吸与危重症医学科团队，我们还有感染科的医生、外科医生、耳鼻喉科的医生、内科的其他专业的医生，比如心血管的、肾病的、内分泌的等等，他们作为一线的医生都参与其中。问题就来了，他们在使用呼吸机这方面，他们的经验和能力的确就没有呼吸医生强。但现在的问题是，我们现在的病房床位扩大很多的情况下，呼吸医生可能只会作为「种子」，比如一个病房可能就放一个主治医生，放一个教授，其他的团队里，其他科室的医生在这种情况下就涉及到管理等问题。就是怕病人一多的情况下，在救治方面就会有细节方面考虑不周的。
还有一个很重要的原因是，现在有些很重的病人，很多情况下只能在发热门诊治疗。大家知道发热门诊的量非常大，我们现在的发热门诊在高峰期的时候一天看个病人，而且绝大多数都是新冠状病毒性肺炎。这样的话，处理起来医生的精力是不足的。包括我们抢救的设备，比如无创呼吸机，肯定都有不足的时候。很多病人可能需要无创呼吸机的时候，只能采用吸氧的情况，这样可能就对病人的救治出现不足的问题。
王一民：尤其现在武汉的情况，我们是不是采取的模式就是要首先把体制和管理立起来？比如说以呼吸与危重症医学科为主导，以其他科室作为辅助，先搭起人员，再提治疗方案治疗策略？
赵建平：对，比医院就是按照这个模式，呼吸与危重症医学科的每位教授作为三线管一个病区，下面就配了一个呼吸与危重症医学科的主治医生，再配其他科室的，这样的情况下就能很好地把关。但现在问题是，呼吸医生相对不足，只能用其他科室的人员来补充，这个团队的组成就不是很科学了。
王一民：所以我们从管理建制上是第一步，之后再提诊疗的情况。其实我们也特别希望期待第六版方案当中能够在规范建制上面给我们一些启迪。如果建立好这样一支队伍，那我们就会面临到对一支重症病人的管理，重症病人的救治。我们看到国外的一些指南，包括WHO刚刚在1月28日出的指南，提到了一个词，更多的是管理的策略，好像跟我们国家方案不一样，我们国家方案就是说我们遇到那种情况你应该怎么样，而国外似乎不是说所有病人都照着一个模子去处理，更多的是对于细节的管理。对于细节的看管把握您怎么看？对于重症我们进行到下一步在对重症病人的管理上怎么去处理得更好？
赵建平：病人患新型冠状病毒性的肺炎之后，7-10天，很多病人或多或少都有病情加重的，有些人表现为影像学的加重，有些人表现为症状的加重，这个时候管理方面我们要及时地发现，涉及到我们医务人员的能力问题，比如呼吸医生他对这方面比较敏锐，通过病人的症状、体征、影像学，知道这个病人病情重了，及时要进行处置，但如果是其他科室医生，这方面的敏锐度和能力就可能要差一些。这个时候治疗很重要，能不能在这个病人病情加重的时候及时地治疗。如果这时候控制住了，病人就度过了这个难关，如果这个病人没有及时得到控制，到了很严重的阶段再去治疗，难度就大多了。这个情况就涉及到我们管理方面，就是医务人员能不能及时地发现问题，对病人的病情进行判断。
王一民：对于现在重症病人的识别，可能早期的疑似病人的识别大家都有意识了，对重症病人的识别我们看到指南也在变换，第一版指南告诉我们包括curb65评分，包括sepsis评分，包括影像学的进展速度，都作为评价指标，而现在改到第四版、第五版方案的时候，似乎越来越简单了，就是一个氧和指数，包括氧饱和度的变换，就是我们一个识别的点，是不是也是通过这样的变换告诉我们，不要太复杂了，
