浅谈肺脓肿的中成药分证论治 [复制链接]

一、肺脓肿的定义和流行病学

1、定义

肺脓肿是由一种或多种病原体所致的肺实质化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。一般为单个病灶，偶可出现多发性散在病灶，胸部X线显示肺实质内厚壁空洞或空洞内伴液平。近年来，由于抗菌药物的广泛使用，其发病率已明显降低。

2、流行病学

肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞，加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起，继发性脓肿是在已有病变（如梗阻）的基础上，由肺外播散、支气管扩张和（或）免疫抑制状态引起。

二、肺脓肿的病因病理和临床表现

1、病因病理

感染是肺脓肿最主要的原因，常见的病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌，大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起。大部分肺脓肿多为混合性感染，多合并有厌氧菌感染。

病变早期病变区肺组织炎性渗出，病变可向周围扩展，甚至超越叶间裂侵犯邻近的肺段，肺组织坏死，液化的脓液积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。有时脓肿破入胸膜腔内，形成脓胸或脓气胸。

急性期如能及时、有效的治疗，可促进炎症消散，脓肿可完全吸收或残留少量纤维瘢痕组织。若不能及时治疗，或支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。

2、临床表现

2.1急性肺脓肿

病急骤，畏寒、高热，体温可高达39℃～40℃，伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜时，可出现胸痛，以呼吸时加重。病变范围较大时，可出现气急、精神不振、乏力等。7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，1日可达～mL，体温明显下降。或见痰中带血或中等量咯血。如果脓肿破入胸腔，可形成脓胸、脓气胸。

2.2慢性肺脓肿

病程超过3个月为慢性肺脓肿。主要表现为慢性咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等症状。

三、肺脓肿的常规诊断和鉴别诊断

1、常规诊断

有吸入史及口腔疾病，根据临床表现，如急性或亚急性起病，畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰，血白细胞升高，胸部X线有肺脓肿改变，可建立诊断。

2、鉴别诊断

临床需与细菌性肺炎、空洞性肺结核继发感染、支气管肺癌、肺囊肿继发感染、肺栓塞和其他可形成肺内空洞的疾病相鉴别。

四、肺脓肿的治疗

1、西医治疗原则

对于上呼吸道、口腔的感染灶积极治疗。口腔手术时，应将分泌物尽量吸出。昏迷或全身麻醉患者，应加强护理，预防肺部感染。早期彻底治疗和痰液引渡是根治肺脓肿的关键和原则。少数患者治疗效果不佳，可考虑手术治疗。

2、中成药用药方案

2.1中医认识

肺脓肿属中医“肺痈”的范畴。各种原因导致邪热郁肺，蒸液成痰，邪壅肺络，气血阻滞，而致痰热与瘀血互结，血败肉腐，肺络损伤，脓疡溃破外泄而成痈。

2.2分证论治

根据其病理演变过程，随病情发展、邪正消长，主要表现为初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段。肺痈初起，多因风热袭肺，或风寒外袭，肺气闭郁，日久化热。继而邪热壅肺，瘀热内结，蕴酿成痈。热毒充盛，肉腐血败，致使痈脓溃破，而咳吐大量腥臭脓痰；或因热毒耗伤脉络，而咳吐脓血。病程后期，脓痰排出渐尽，邪毒已趋缓和，同时气阴亦见耗伤，故常见气耗阴伤的病理变化，形成虚实夹杂之证候；若脓毒破溃之后，邪毒未尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久难愈，气阴两伤的表现更为突出，如表：

1）初期：发热微恶寒，咳嗽，咳黏液痰或黏液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

早期，发热咳嗽，咳黏液痰或黏液脓性痰。

清热散邪。

羚翘解毒丸、羚羊清肺丸、银芩解毒片等，如表

2）成痈期：身热转甚，时时阵寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

身热阵寒或壮热不寒，咳嗽气急，胸满，咳吐浊痰，呈现黄绿色。

清肺化瘀消痈。

穿心莲片、清开灵口服液、金荞麦胶囊等，如表：

3）溃脓期：突然咳吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，伴身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

咳吐大量脓血痰，高热，咳嗽，喘息。

排脓解毒。

犀黄丸、清肺消炎丸，如表：

4）恢复期：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，乏力，神疲。

益气养阴清肺。

养阴清肺丸、润肺膏，如表：

五、预后

急性肺脓肿以往病死率较高，抗生素使用后，病死率已在5%以下。吸入性肺脓肿或继发于肺炎的肺脓肿，经及时、合理的治疗，7～21天体温可正常，但脓腔闭合需数月。慢性肺脓肿可合并脑脓肿、其他转移性脓肿，淀粉样变、致命性大咯血及支气管胸膜瘘等并发症，目前已不常见。