年10月，美国胸科学会/美国感染学会（ATS/IDSA）在《美国呼吸与危重医学杂志》上发表了最新版CAP指南，与前一版（）指南相比，其中部分内容进行了更新，要点如下：
问题1：在诊断成人CAP时，是否应获得下呼吸道分泌物的革兰氏染色和培养？
推荐意见：门诊患者不建议常规行痰革兰氏染色和培养（强推荐，证据质量极低）；住院患者符合以下条件之一者我们建议进行革兰氏染色和呼吸道分泌物培养：
（1）重症CAP（见表1），尤其是在插管的情况下（强推荐，证据质量极低）；或者
（2）a.正在接受MRSA或铜绿假单胞菌经验性治疗（强推荐，证据质量极低）；或者b.先前曾感染过MRSA或铜绿假单胞菌（有条件的推荐，证据质量极低），尤其是呼吸道感染；或者c.已入院并在过去90天内（无论是否在住院期间）接受过肠胃外抗生素治疗（有条件的推荐，证据质量极低）。
问题2：诊断成人CAP时，是否应该进行血培养？
推荐意见：针对门诊成人CAP患者，我们不建议进行血液培养（强推荐，证据质量极低）。对于住院成人CAP患者，我们不建议进行常规的血液培养（有条件的推荐，证据质量极低）。我们建议在以下情况中可以对成人CAP患者进行血培养：
（1）重症CAP（见表1）（强推荐，证据质量极低）；或者
（2）a.正在接受MRSA或铜绿假单胞菌经验性治疗（强推荐，证据质量极低）；或者b.先前曾感染过MRSA或铜绿假单胞菌（有条件的推荐，证据质量极低），尤其是呼吸道感染；或者c.已入院并在过去90天内（无论是否在住院期间）接受过肠胃外抗生素治疗（有条件的推荐，证据质量极低）。
问题3：对于成人CAP患者，是否应该在诊断时进行军团菌和肺炎球菌尿抗原检测？
推荐意见：对于成人CAP患者，我们不建议常规检测尿液中的肺炎球菌抗原（有条件的推荐，证据质量低），但重症CAP成人患者除外（有条件的推荐，证据质量低）。
我们不建议在成人CAP患者中常规检测尿液中的军团菌抗原（有条件的推荐，证据质量低），除非：
（1）有流行病学因素支持，如患者在军团菌爆发期间外出或旅行（有条件的推荐，证据质量低）；
（2）建议对重症CAP成人患者进行军团菌尿抗原检测（有条件的推荐，证据质量低）。收集下呼吸道分泌物进行军团菌选择性培养或进行军团菌核酸扩增检测（有条件的推荐，证据质量低）。
问题4：成人CAP患者是否应该对呼吸道样本进行流感病毒检测以帮助诊断？
推荐意见：当流感病毒在社区中传播时，我们建议使用快速流感分子检测（例如，流感核酸扩增检测）来检测流感，这比快速流感诊断检测（例如抗原检测）更可取（强推荐，证据质量中等）。
问题5：在成人CAP患者中，依据降钙素原结合临床判断还是仅根据临床判断来决定抗生素治疗？
推荐意见：无论初始的PCT水平如何，如果怀疑CAP且有影像学证据支持，均需经验性使用抗生素（强推荐，证据质量中等）。
问题6：应该使用预测工具结合临床判断还是仅仅根据临床判断来决定CAP患者在门诊治疗还是住院治疗？
推荐意见：除了临床判断以外，建议临床医生使用经过验证的临床评分进行预后判断。优先使用肺炎严重指数（PSI）（强推荐，证据质量中等）而非CURB-65（基于“意识、尿素、呼吸频率、血压和年龄≥65岁”开发的工具）（有条件的推荐，证据质量低）CAP成人患者是否需要住院治疗。
问题7：对于成人CAP患者，是否应该使用临床预测工具联合临床判断，还是仅通过临床判断来确定住院患者应该接受一般医疗还是更高强度的治疗（重症监护病房，二级病房或看护病房）？
推荐意见：对于需要升压药治疗的低血压患者或需要机械通气支持的呼吸衰竭患者，建议直接入住ICU（强推荐，证据质量低）。对于不需要升压药或机械通气的患者，使用年IDSA/ATS次要严重标准（见表1）联合临床判断来指导是否需要更高水平的治疗强度（有条件的推荐，证据质量低）。
问题8：如何为门诊成人CAP患者选用合适的抗生素？
推荐意见：
（1）对于没有以下合并症或抗生素耐药病原体危险因素的门诊健康成人，我们推荐（见表3）：
?阿莫西林1g，每天3次（强推荐，证据质量中等）；或
?多西环素mg，每天2次（有条件的推荐，证据质量低）；或
?大环内酯：仅在当地肺炎链球菌耐药25%时使用，阿奇霉素第一天mg，之后每天mg；或克拉霉素mg，每天2次；或克拉霉素缓释剂每天0mg（有条件的推荐，证据质量中等）。
（2）对于合并患有慢性心脏、肺、肝脏或肾脏疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤或无脾脏的成人门诊患者，我们推荐以下方案（排序不分先后）（表3）：
联合用药方案
?阿莫西林/克拉维酸（mg/mg，每天3次，或mg/mg，每天2次，或mg/mg，每天2次）或头孢菌素（头孢泊肟mg，每天2次或头孢呋辛mg，每天2次），联合
?大环内酯（阿奇霉素第一天mg，之后每天mg，克拉霉素mg，每天2次，或克拉霉素缓释剂0mg，每天1次）（强推荐，联合治疗证据质量中等），或多西环素mg，每天2次（有条件的推荐，联合治疗证据质量低），或者
单药用药方案
?呼吸喹诺酮（左氧氟沙星mg，每天1次；莫西沙星mg，每天1次或吉米沙星mg，每天1次）（强推荐，证据质量中等）。
问题9：对于无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的成人CAP住院患者，推荐什么样的经验性抗感染方案？
推荐意见9.1：对于无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的成人非重症CAP患者（见推荐意见11），我们推荐以下的经验性治疗方案（没有先后顺序之分）（见表4）：
?联合使用β-内酰胺（氨苄西林/舒巴坦1.5～3g，每6小时1次；头孢噻肟1～2g，每8小时1次；头孢曲松1～2g，每日1次或头孢洛林mg，每12小时1次）和大环内酯（阿奇霉素mg，每日1次或克拉霉素mg，每日2次）（强推荐，证据质量高）或者
?呼吸喹诺酮单药治疗（左氧氟沙星mg，每日1次；莫西沙星mg，每日1次）（强推荐，证据质量高）。
对于喹诺酮类或大环内酯类有禁忌的患者，可采用第三种方案：
?联合使用β-内酰胺类（氨苄西林/舒巴坦，头孢噻肟，头孢洛林或头孢曲松，剂量同上）和多西环素（mg，每日2次）（有条件的推荐，证据质量低）。
推荐意见9.2：对于无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的成人重症CAP（见表1）住院患者，我们推荐（见表4，具体药物和剂量同推荐9.1）：
?β-内酰胺联合大环内酯类（强推荐，证据质量中等）；或
?β-内酰胺联合呼吸喹诺酮类（强推荐，证据质量低）。
问题10：对于疑似吸入性肺炎的住院患者，在常规CAP经验性治疗以外是否需要抗厌氧菌治疗？
推荐意见：除非怀疑有肺脓肿或脓胸，否则我们不推荐对疑似吸入性肺炎患者常规覆盖厌氧菌治疗（有条件的推荐，证据质量极低）。
问题11：对于有MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的住院CAP患者，是否应用光谱抗生素替代常规CAP治疗方案？
推荐意见：我们建议放弃之前使用的医疗机构相关性肺炎（HCAP）分类来指导成人CAP广谱抗生素的选择（强推荐，证据质量中等）。
我们建议，如果当地证实存在感染MRSA或铜绿假单胞菌的危险因素，临床医生在应用抗生素治疗成人CAP时，仅需经验性覆盖MRSA或铜绿假单胞菌即可（强推荐，证据质量中等）。MRSA的经验性治疗用药选择包括万古霉素（15mg/kg，每12小时1次，根据血药浓度调整）或利奈唑胺（mg，每12小时1次）。铜绿假单胞菌的经验性治疗用药选择包括哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，每6小时1次）、头孢吡肟（2g，每8小时1次）、头孢他啶（2g，每8小时1次）、氨曲南（2g，每8小时1次）、美罗培南（1g，每8小时1次）或亚胺培南（mg，每6小时1次）。
如果缺乏当地流行病学资料，临床医生根据患者具有危险因素而经验性的覆盖MRSA或铜绿假单胞菌时，我们建议继续当前经验性覆盖方案的同时获取病原体培养结果来确定致病菌，从而明确经验性治疗是否合理，以便调整后续的治疗方案（强推荐，证据质量低）。
问题12：住院成人CAP患者是否需要糖皮质激素治疗？
推荐意见：对于非重症成人CAP患者，不推荐常规使用糖皮质激素治疗（强推荐，证据质量高）。对于重症成人CAP患者，不建议常规使用糖皮质激素治疗（有条件的推荐，证据质量中等）。对于重症成人流感肺炎患者，不建议常规使用糖皮质激素治疗（有条件的推荐，证据质量低）。
问题13：流感检测呈阳性的成人CAP患者，治疗方案应包括抗病毒治疗吗？
推荐意见：推荐对流感检测呈阳性的成人住院CAP患者进行抗流感治疗，如奥司他韦，与诊断前的病程长度无关（强推荐，证据质量中等）。我们建议对流感检测呈阳性的成人门诊CAP患者进行抗流感治疗，与诊断前的病程长度无关（有条件的推荐，证据质量低）。
问题14：流感检测呈阳性的成人CAP患者，治疗方案应包括抗菌治疗吗？
推荐意见：建议对于住院和门诊环境中流感检测呈阳性，且临床和影像学确诊的成人CAP患者，应在初始治疗时实施标准的抗菌治疗（强推荐，证据质量低）。
问题15：对病情正在好转的成人CAP门诊或住院患者，抗生素治疗合适的持续时间是多少？
推荐意见：我们推荐我们推荐我们推荐抗生素的持续时间应以经过验证的临床特征稳定（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征异常得到缓解，能进食并且精神状态正常）为指导，并且抗生素治疗应持续进行，直到患者达到临床稳定，总时长不应少于5天（强推荐，证据质量中等）。
问题16：对于病情改善的CAP患者，需要进行胸部影像学定期复查吗？
推荐意见：对于症状在5～7天内缓解的成人CAP患者，我们建议不需要常规胸部影像学复查（有条件的推荐，证据质量低）。
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